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papiloma de mama é de uma lesão nodular que nasce nos ductos principais da mama. Comumente, ele está em posição retroareolar (atrás da aréola). Quando ele é único, pode ser chamado de papiloma solitário de mama. Quando há mais de um papiloma, eles costumam estar na periferia dos ductos da mama. Os papilomas podem ser unilaterais (em uma mama apenas) ou bilaterais (nas duas mamas).

Clínica

As pacientes que com papilomas na mama normalmente têm entre trinta e quarenta anos. Clinicamente, eles se apresentam com descarga papilar sangüínea, espontânea, usualmente unilateral. No exame de ultrassonografia, o papiloma é uma imagem bem definida e hipoecóica. Ele pode ser lobulada, ter um componente cístico e um sólido. A dilatação dos ductos ao redor do papiloma (ectasia ductal) também é um sinal ultrassonográfico que costuma estar associado ao diagnóstico.

Patologia

Os papilomas são lesões papilares verdadeiras, com um pedículo fibrovascular circundado por epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia, e de metaplasia escamosa.

À citologia da secreção papilar, podem aparecer células ductais com ou sem atipia, sangue, e células características de carcinoma. Vale lembrar que o estudo citológico da secreção papilar é um exame de baixo rendimento para câncer de mama (sensibilidade de 50%). Assim, o método de estudo de preferência dos paplomas é a histologia da peça operatória.

No papiloma também se aplicam os critérios para o diagnóstico de hiperplasia e de carcinoma in situ. Os papilomas possuem uma dupla camada de células, as mais próximas da membrana basal mais circulares e as superiores mais colunares. O aumento do número de camadas dá o diagnóstico de hiperplasia, e os critérios de atipia permanecem os mesmos das lesões proliferativas dos ductos em que não há papilomas.

A presença de papiloma solitário representa aumento de risco de 1,5 a 2 vezes para câncer de mama, à semelhança de adenose esclerosante e hiperplasia ductal florida. Quando os papilomas são múltiplos e localizados na periferia dos ductos, costumam estar associados a hiperplasia ductal e atipias celulares.

Diagnóstico Diferencial

No adenoma de papila, ocorem padrões de hiperplasia na papila ou próximos dela, mas sem ulceração e descamação. Nessas lesões, pode haver graus variáveis de hiperplasia e de atipia, o que pode confundir o diagnóstico de adenoma de papila com carcinoma in situ da mama.

Na adenose nodular, o nódulo, além de apresentar células com padrões de hiperplasia, tem graus variáveis de fibrose. As células de hiperplasia apresentam um padrão pseudoinvasivo, o que pode confundir o diagnóstico com o de carcinoma invasor de mama.

Tratamento

O maneo do papiloma intraductal se assemelha ao manejo da descarga papilar. O papiloma é localizado através dos métodos ultrassonográficos e o ducto afetado é ressecado. Após ressecção, a peça cirúrgica é submetida a exame histopatológico, que confirma o diagnóstico. Além disso, a cirurgia trata a descarga papilar ou ectasia de ductos que se associa ao papiloma. No caso do papiloma em posição retroareolar, a cirurgia de Urban II remove os ductos principais da mama, preservando a posição da papila. A recuperação, na maioria das técnicas, é rápida e pouco dolorosa.

Referências: 1, 2.

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A descarga papilar é definida como a saída de secreção pela papila, fora da gestação e do puerpério.

A importância da investigação da descarga papilar é de descartar a associação com câncer de mama. A saída de líquido pelo mamilo preocupa bastante a maioria das pacientes, que chega alarmada no consultório, com temor grande de ter um câncer de mama. Felizmente, a descarga papilar é associada ao câncer em apenas 1% a 10% dos casos, dependendo da série estudada. Cabe ao médico a diferenciação entre os casos de descarga patológica (causada por doenças), a descarga fisiológica (normal) e a galactorréia (saída de leite pela papila).

Em aproximadamente metade das mulheres, pode ser observada secreção na papila após a compressão da mama. Isto ocorre porque, normalmente, as células dos ductos mamários esfoliam-se e formam o conteúdo da secreção. A secreção não se exterioriza pela presença de tampões de queratina na abertura dos ductos. A compressão força a secreção a se exteriorizar através da abertura do ducto, empurrando o tampão que queratina. Essa secreção, obtida com compressão da mama, em pequena quantidade, bilateral e multiductal (nas duas mamas e em diversas aberturas) é fisiológica, benigna.

Secreção espontânea vs. Secreção provocada

A secreção do mamilo que deve ser valorizada é a espontânea, que ocorre sem a compressão da mama. Pelo motivo já explicado, metade das mulheres apresenta secreção papilar provocada, sem que isso represente doença.

Bilateralidade vs. Unilateralidade

Como regra prática, a ocorrência de secreção papilar nas duas mamas fala a favor de doenças benignas. Secreções unilaterais podem estar associadas a câncer.

Multiductais vs. Uniductais

Também de acordo com o exposto, quando a secreção sai por múltiplos ductos de uma mesma papila, o processo tende a ser benigno. Processos uniductais (um ducto apenas) devem alertar para a possibilidade de doença.

Quantidade

Descargas papilares profusas, intensas, costuma ser provocadas por doenças da mama.

Cor

A cor do derrame papilar associa-se a câncer em ordem decrescente de importância: água de rocha, sangüínea, sero-sangüínea e serosa. As secreções verdes ou coloridas são causadas por alteração fibrocística das mamas ou ectasia ductal. As brancas, leitosas, são associadas à galactorréia (saída de leite pelo mamilo), enquanto que as purulentas são associadas às inceções de mama. Nenhuma das últimas associa-se a câncer de mama.

Investigação da Secreção Papilar

A investigação da secreção papilar começa na obtenção de uma história clínica completa, com caracterização do derrame. O exame físico da mama, além de definir a presença de nódulos, obtém material de derrame papilar no momento da consulta, que serve tanto para exame histológico como para documentação adequada do sintoma.

A partir da história e do exame físico, o médico classifica a descarga como fisiológica ou patológica. Caso a descarga seja fisiológica, ainda pode ser classificada com leitosa (galactorréia). Os derrames fisiológicos bem caracterizados, em pacientes com mamografia e ultrassom normal, não necessitam de investigação adicional. Neles, a trnaqüilização da paciente em relação ao sintoma é o principal no tratamento.

Exames complementares

Mamografia: a mamografia avalia a presença de alterações como nódulos ou microcalcificações. Os achados da mamografia, quando anormais, fornecem bons dados para a investigação do derrame papilar, embora podendo ser achados associados, e não causais.

Ultrassonografia: a ultrassonografia detecta nódulos de mama e classifica os nódulos como sólidos ou císticos. Ela também serve para guiar procedimentos invasivos na mama. O melhor desempenho da ultrassonografia é em pacientes mais jovens, com mamas densas. Transdutores de 13mHz permitem a visualização dos ductos em detalhes.

Ductografia: a ductografia consiste na canulação de um ducto mamário e na injeção de contraste no ducto, com posterior identificação do ducto contrastado em exame radiológico. Os defeitos de enchimentos únicos podem corresponder a papilomas, enquanto que os carcinomas aparecem como irregularidades no ducto ou distorções de enchimento. A dutografia não substitui o estudo histológico da mama e por, isso é um exame que tem caído em desuso.

Citologia: a citologia exfoliativa é feita do produto da secreção papilar, fixada no álcool e colorida pelos métodos de Giemsa ou Papanicolaou. A citologia pode mostrar fragmentos de papiloma, células ductais benignas, células atípicas ou celulas malignas. Independente do resultado citólógico, é mandatória a biópsia, já que a sensibilidade do método para detectar neoplasias é de 50%.

Manejo da Secreção Papilar

A secreção papilar fisológica, que ocorre em condições normais, teve seu manejo esclarecido anteriomente. Nela, a tranqüilização e o acompanhamento da paciente são as melhores condutas.

A secreção papilar patológica necessita de avaliação histológica. Na maior parte dos casos, a técnica de biópsia e de tratamento escolhida é a resseção de ductos da mama. Quando pode ser identificado e isolado o ducto em que ocorre a secreção papilar, canula-se o ducto envolvido e se resseca-o, com uma margem de tecido circunjacente. Entretanto, a cirurgia mais popular para a descarga papilar é a ressecção de ductos principais da mama, ou Urban II. Nela, o conjunto de ductos terminais é ressecado por uma incisão periareolar. A papila é fixada levemente evertida para não ocorrer retração no pós-operatório.

Referências: 2.

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O gene HER2 favorece a divisão e proliferação celular. Em até 25% dos cânceres de mama o gene HER2 sofreu amplificação, o que faz que ele seja capaz de estimular maior divisão e a proliferação celulares. Em conseqüência, os tumores HER2+ demonstraram crescimento mais acelerado, maior capacidade de metástases e menor relação entre os fatores prognósticos tradicionais e o tempo de sobrevida.

O gene HER2, também conhecido como HER2/neu ou ERBB2, está no braço longo do cromossomo 17 (17q11.2-q12). Seu produto de expressão é uma proteína de membrana celular com atividade de tirosina-quinase. A ativação dessa proteína de membrana é o mecanismo pelo qual a divisão e a proliferação são estimuladas. Na célula normal, existe uma cópia do gene por cromossomo. Na célula neoplásica ocorre a amplificação, ou a existência de mais de uma cópia do gene por cromossomo. No câncer de mama, a amplificação é de duas a vinte vezes, e a atividade aumentada produz uma quantidade até cem vezes maior da proteína transmembrana que estimula a duplicação.

 

Acima, microscopia de quatro tumores de mama corados pela técnica de imuno-histoquímica para pesquisa de HER2. A: escore 0, não há coloração da membrana. B: escore +2, coloração circuferencial da membrana em mais de 10% das células, porém fina. C: escore +1, coloração fraca e parcial da membrana de mais de 10% das células. D: escore +3, coloração circunferencial da membrana, grossa e retrátil, em mais de 10% das células. Os casos A e C são considerados negativos, o caso D é positivo. No caso B, é necessário o emprego da hibridização in situ (FISH) para o diagnóstico.

 

O trastuzumab é um anticorpo monoclonal humanizado que foi projetado para bloquear a ação da proteína de membrana produzida pelo HER2. Os primeiros estudos com a droga foram feitos em pacientes com câncer de mama HER2+ metastático que já tinham recebido quimioterapia convencional. A adição do trastuzumab à quimioterapia para o câncer metastático aumentou a taxa de resposta, a sobrevida geral, o tempo para progressão de doença e a qualidade de vida. Em 1998, ele foi aprovado pelo FDA como droga de primeira linha em associações de drogas para o câncer de mama metastático.

O sucesso da droga em pacientes metastáticas proporcionou que ela fosse testada em pacientes com câncer de mama HER2+ em fase mais precoce, após o tratamento cirúrgico e em combinação com outros quimioterápicos. Nos ensaios clínico NSABP B-31 e NCCTG N9831 a adição de trastuzumab à quimioterapia adjuvante (pós-operatória) aumentou a sobrevida livre de doença em 52%. Outros estudos seguiram-se demonstrando vantagens do uso do trastuzumab em pacientes com câncer de mama, e a droga faz parte dos esquemas quimioterápicos atuais em pacientes com câncer HER2+.

Referências: 10, 11, 14.

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Acima, desenho de mamas normais com dois mamilos supranumerários do lado direito, no abdome.

 

A politelia é a presença de um ou mais mamilos supranumerários. Na embriogênse normal, a crista mamária surge como uma dobra do ectoderma ventral do embrião, semicircular, simétrica e bilateral, que se estende da axila até a face medial das coxas. Normalmente a crista regride completamente, exceto por uma pequena área sobre a quarta costela, de onde se origina os dois brotos mamários e o mamilo. Esse evento ocorre na quinta semana de gestação e é coincidente com o desenvolvimento dos órgãos urogenitais. A politelia ocorre quando há falha da regressão da crista mamária.  A persistência da crista em pontos diferentes dos habituais ocasiona a formação de mais brotos mamários acessórios, e um mamilo para cada ponto de falha de regressão da crista. Dessa forma, a politelia pode ser unilateral ou bilateral. O número de mamilos acessórios é variável; existe relato de um único paceinte com dez mamilos.

Normalmente, a politelia é evidente no nascimento, e o exame físico de todo recém-nascido deve identificar o número e a localização das papilas (mamilos). Diversas anomalias congênitas foram associadas à politelia, notadamente as do trato gênito-urinário, que se desenvolve na mesma semana de gestação em que há regressão da crista mamária. As anomalias gênito-urinárias mais comuns são a agenesia renal, a doença obstrutiva renal e os rins supranumerários. Anormalidades cardíacas (distúrbios de condução, hipertensão e más-formações diversas), hipertrofia pilórica, epilepsia, deformidades da orelha e artogripose já foram associadas à politelia.

Quando existe tecido mamário associado à papila supranumerária, ele responde aos mesmos estímulos hormonais que a mama tópica. Dessa forma, as condições que afetam as mamas podem também afetar a mama ectópica. Podem ocorrer desconforto perimenstrual, inchaço e nódulos. Na gestação, a mama ectópica pode desenvolver-se e produzir leite como as mamas tópicas. As doenças benignas da mama e as neoplasias também podem acomenter a mama ectópica associada ao mamilo supranumerário.

A prevalência da politelia na população geral é variável, dependendo da fonte de estudo, e vai desde de 0,22% na população européia branca até 2,5% em recém-nascidos judeus, passando por 1,63% em negros americanos. A diferença entre as frequências é atribuída mais a busca pelo diagnóstico mais intensa nas diferentes populações do que uma diferença racial.

A politelia pode passar despercebida nos indivíduos adultos. O local mais comum de encontrar-se uma papila supranumerária é no sulco inframamário. No entanto, em qualquer dos pontos da crista mamária, inclusive no abdome, a papila supranumerária pode ser encontrada. Raramente, a papila supranumerária encontra-se fundida à papila normal.

A correção cirúrgica da politelia é feita com um procedimento minimamente invasivo. O paciente, homem ou mulher, que suspeite da presença de um mamilo acessório deve consultar um mastologista. O diagnóstico é simples, feito pela história e pelo exame físico. A correção cirúrgica deixa excelentes resultados estéticos.

Referência: 1.

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Alfred Poland publicou em 1841 o relato de um defeito da parede torácica que ele havia encontrado após a dissecção de um cadáver. Ele notou a ausência das porção esternocondral do músculo peitoral maior, com a origem clavicular intacta, ausência do peitoral menor, hipoplasia dos músculos oblíquo externo e serrátil. Após esse primeiro caso, foram publicados diversos outros relatos semelhantes, em que apareciam hipoplasia ou ausência completa da mama e do mamilo, dos tecidos subcutâneos, do serrátil, do grande dorsal e do subclavicular, das cartilagens costais ou dos arcos costais e menos comumente braquissindactilia. A esse conjunto de más-formações que invariavelmente são unilaterais (acometem apenas um lado do corpo)  foi dado o nome de Síndrome de Poland.

A Síndrome de Poland afeta mais a meninas do que a meninos. O lado direito é duas vezes mais afetado do que o lado esquerdo. O defeito mais comum é de hipoplasia da mama. Quando existe um rudimento de mama e papila, ela está na parte superior e lateral do hemitórax envolvido. Há casos extremos de deformidades ósseas, com herniação pulmonar pela falta de costelas e de cartilagem costal. A hipoplasia da escápula, juntamente com a presença de escápula alada, é chamada de deformidade de Sprengel.

A verdadeira freqüência na população é desconhecida; estima-se que a incidência seja de 1:30.000. A síndrome não parece obedecer a padrão de herança familiar, embora haja casos descritos de gêmeos afetados pela síndrome. Há uma associação descrita entre a ocorrência de neoplasias hematológicas e a Síndrome de Poland.

As más-formações que caracterizam a síndrome podem ter sua origem na Sequência de Ruptura do Suprimento Arterial Subclávio, que ocorre quando o crescimento medial e anterior das costelas força a artéria subclávia a adotar o formato de um U. Teoriza-se que quanto mais proximal a oclusão arterial, mais severos são os achados da síndrome.

O tratamento dos pacientes varia com os defeitos que eles apresentam. Quando o grau de acometimento da extremidade superior é ausente ou pequeno, os pacientes não têm limitações funcionais, e a queixa é apenas estética. Nos casos extremos da síndrome, pode ocorrer sindactilia total ou focomelia, além de defeitos ósseos importantes da parede torácica. Existem disversas técinicas de correção cirúrgicas da síndrome que abordam tanto aspectos estéticos quanto funcionais e que podem ser consultados em literatura específica.

Referências: 1, 9.

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Câncer Oculto de Mama

O câncer oculto de mama, ou carcinoma oculto da mama, é o nome dado à situação clínica em que existe metástase de adenocarcinoma em linfonodos axilares em mulher na qual não é encontrado nenhum tumor primário, na mama ou em outro órgão.

Estima-se que o câncer oculto de mama represente 0,3 a 1% de todos os cânceres de mama. Normalmente, a paciente busca atendimento por detectar aumento dos linfonodos axilares, ou uma massa de linfonodos fusionados. O exame físico comprova a existência de alteração na axila, e pode ser inespecífico em relação à mama. No caso de existirem alterações ao exame físico da mama, como nódulos, à histopatologia eles corresponderão a alterações benignas. A mamografia mostra os linfonodos aumentados e, assim como no exame físico, pode mostrar alterações radiológicas da mama que terão diagnóstico final de benignidade.

O diagnóstico de carcinoma oculto de mama é confirmado após a biópsia excisional do linfonodo ou massa de linfonodos, com resultado anátomo-patológico positivo para metástase de carcinoma. Os demais exames de imagem e endoscópicos permanecerão negativos para neoplasia. O tratamento cirúrgico da doença é feito com a linfadenectomia axilar da cadeia comprometida, e o estadiamento final em relação ao tumor é TxpN(1,2 ou 3)M0. O tratamento sistêmico segue o protocolo de tratamento quimioterápico de carcinoma de mama. A radioterapia das cadeias de drenagem segue a mesma indicação utilizada no câncer de mama: 3 ou mais linfonodos comprometidos, ou massa de linfonodos fusionados, ou extravasamento extra-capsular.

Ref.: 6, 8.

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Hiperplasia Ductal é o nome dado à proliferação de células do epitélio que compõe os ductos da mama. A hiperplasia ductal é uma das expressões patológicas da síndrome clínica denominada Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM). Enquanto o termo hiperplasia ductal é uma denominação descritiva da histopatologia da mama, a AFBM é uma condição clínica que pode ou não estar associada.

A hiperplasia ductal é comumente classificada nos graus leve, moderada e florida, refletindo a quantidade de células que preenche a luz do ducto. Quanto às características citológicas dessas células, a hiperplasia ductal pode ser classificada com ou sem atipia. A hiperplasia ductal florida e a hiperplasia ductal com atipia são associadas a risco aumentado de desenvolver câncer de mama. A hiperplasia sem atipia não se associa a risco.

Hiperplasia Ductal Leve/Moderada

moderate ductal hyperplasia

Normalmente, o número de camadas de células ductais em relação à membrana basal é de duas camadas. A presença de três ou mais camadas de células, em relação à membrana basal do ducto, é critério diagnóstico de hiperplasia ductal. As células que formam as camadas sobrepostas na hiperplasia ductal são diferentes, de diversas formas e tamanhos, formando populações distintas.

Na prática, o diagnóstico de hiperplasia ductal é de exclusão. Ele é dado a uma proliferação celular epitelial sem elementos lobulares, apócrinos ou atípicos. A hiperplasia leve ou moderada não oferece risco de câncer.

Hiperplasia Ductal Florida

Hiperplasia ductal florida

 

 A hiperplasia ductal florida também consiste num aumento do número de camadas de células epiteliais em um ducto. A diferença entre a hiperplasia ductal leve ou moderada e a hiperplasia ductal florida é que nesta as camadas de células ocupam mais de 70% da luz do ducto e “dilatam” os espaços envolvidos, mantendo um aspecto sólido ou papilar. Os espaços intracelulares são de formas variadas, assemelhados com fendas. A hiperplasia ductal florida é encontrada em até 20% dos espécimes de biópsia, sendo a lesão proliferativa mais comum da mama.

O risco de desenvolvimento de carcinoma invasor da hiperplasia ductal florida, em relação às lesões não-proliferativas, é de 1,5 vezes a 2 vezes.

Hiperplasia Ductal Atípica

Hiperplasia ductal at�pica

Na hiperplasia ductal atípica, encontramos alterações citoarquitetônicas características da atipia celular, como núcleos hipercromáticos, nucléolos evidentes, figuras de mitose, e relação citoplasma/núcleo reduzida. Alguns, mas não todos, os critérios diagnósticos para o carcinoma ductal in situ:

  1. existência de uma população uniforme de células,
  2. monotonia e regularidade no padrão arquitetural, que pode mostrar micropapilas ou espaços geométricos entre as células e
  3. existência de núcleos hipercromáticos.

Nas biópsias por métodos minimamente invasivos – p. ex., core biopsy – um resultado com atipias deve aumentar o grau de suspeição para a existência de carcinoma in situ de mama. Como esses métodos comumente não removem a totalidade da lesão para estudo histopatológico, costuma-se indicar a ressecção cirúrgica das lesões em que haja atipias. O estudo histopatológico da peça cirúrgica pode então afastar a possibilidade da carcinoma in situ.

O risco fde desenvolvimento de um carcinoma invasor na paciente com hiperplasia ductal atípica é de 4 vezes o da população geral durante um prazo de 15 anos. Na prática, nesse mesmo espaço de tempo, 10% das mulheres com uma biópsia de hiperplasia ductal atípica desenvolvem carcinoma invasor. O screening anual com exame físico e mamografia permanece sendo uma técnica adequada de diagnóstico precoce.

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Classificação de BI-RADS

BI-RADS (Breast Image Reporting and Data System) é o nome de um sistema padronizado, criado nos Estados Unidos, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia quando se analisam as imagem de mamografia.  O BI-RADS foi criado pelo trabalho conjunto entre o Colégio Americano de Radiologia, o NCI (National Cancer Institute), o CDC (Centers for Disease Control and Prevention ), a FDA (Food and Drug Administration), o Colégio Americano de Cirurgiões e o Colégio Americano de Patologistas.

A intenção por trás da criação e do uso do BI-RADS é uniformização e a padronização dos laudos de mamografia, sujeitos a confusão na interpretação de resultados quando se utilizam critérios puramente descritivos. Por exemplo, no relato de uma mamografia em que apareçam microcalcificações agrupadas, o uso do BI-RADS pode facilitar a compreensão, entre os não-radiologistas e mastologistas, do significado clínico do achado radiológico. Na prática clínica diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta importante para separar as lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.

Além dessa função de utilidade na prática clínica imediata, o BI-RADS serve como um controle de qualidade dos dados provenientes da radiografia. Ao se acompanhar a evolução das pacientes por tempo suficiente após feita a mamografia, existe a possibilidade de revisar a adequação do diagnóstico radiológico prévio.

A Classificação de BI-RADS é dividida em um grupo de avaliações completas (1, 2, 3, 4, 5 e 6) e uma avaliação incompleta (zero). A avaliação incompleta requer exames adicionais, com incidências mamográficas diferentes das duas incidências padrão (cranio-caudal e oblíqua-medio-lateral). Podem ser necessários também filmes anteriores para comparação, ultrassom ou ressonância nuclear magnética. Ainda em relação à classificação, alguns profissionais têm como hábito atribuir um BI-RADS a cada uma das mamas. Por exemplo, a mama direita pode ter um Bi-RADS 2 e a mama esquerda um BI-RADS 4. A recomendação do Colégio Americano de Radiologia é de que, nesses casos, o laudo do exame contenha uma avaliação final global e categorize o exame com uma classe BI-RADS somente. No exemplo acima, o laudo mamográfico considera o exame como BI-RADS 4. Da mesma forma, se houve uma avaliação incompleta para uma das mamas (BI-RADS zero), e a mama contralateral é BI-RADS 2, o exame tem classificação final BI-RADS zero.

Categoria zero

A categoria BI-RADS zero é utilizada em mamografias de rastreamento quando imagens adicionais são necessárias ou quando é necessária a comparação a exames prévios. 

Categoria 1

 A categoria BI-RADS 1 significa mamografia negativa. Não são necessários comentários adicionais. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações suspeitas.

Categoria 2

 A categoria BI-RADS 2 significa mamografia negativa, com achados benignos. Em relação ao risco de câncer, é idêntica à categoria BI-RADS 1, mas nela, o radiologista opta por descrever achados benignos característicos, cujo grau de precisão de diagnóstico através da mamografia é grande. Nela, incluem-se fibroadenomas calcificados, calcificações múltiplas de origem secretória, cistos oleosos, lipomas, galactoceles e hamartomas de densidade mista.

Categoria 3

A categoria BI-RADS 3 é utilizada nas avaliações cujo resultado é “provavelmente benigna”. Essa categoria não deve ser utilizada como um sinônimo de exame indeterminado. As lesões que fazem parte dessa categoria mamográfica devem ter, no máximo, 2% de risco de malignidade. Nessa categoria incluem-muitas das lesões encontradas em primeiras mamografias ou em mamografias que não têm exame prévio para comparação. As lesões que podem ser corretamente classificadas como BI-RADS 3 incluem massas circunscritas e não-palpáveis em uma mamografia inicial (com exceção de cistos, linfonodos intramamários e achados benignos), assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão, e grupamentos de calcificações puntiformes.

A mamografia BI-RADS 3 é um critério para que a paciente seja acompanhada por novo exame mamográfico num período de seis meses. Caso esse novo exame, que não necessariamente é bilateral, seja novamente codificado como BI-RADS 3, e a lesão seja estável, repete-se o acompanhamento novamente em seis meses, totalizando doze meses após o exame inicial. Se nesse décimo segundo mês, o exame mamográfico permanece sendo BI-RADS 3, pode-se repetir o exame doze meses depois, totalizando vinte e quatro meses do exame inicial. Caso a achado mamográfico persista, a mamografia pode ser caracterizada como, a critério do radiologista, como BI-RADS 2 – benigna – ou BI-RADS 3 – provavelmente benigna.

Lesões ultrassonográficas classificadas como BI-RADS 3 incluem cistos não-palpáveis complicados, ou massas ovaladas sólidas, hipoecóicas e circunscritas que não são facilemente distinguíveis de cistos complicados. A incidência de neoplasia maligna nessas lesões é menor do que 2%. Microcistos agrupados sem um componente sólido também podem ser classificadas como BI-RADS 3.

Categoria 4

A categoria BI-RADS 4, lesão suspeita, inclui lesões na mama que necessitam de avaliação histológica ou citológica adicional. Com o grande número de lesões que é abrigada nessa categoria, foram desenvolvidas subcategorias adicionais.

Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam de intervenção mas cujo grau de suspeição é baixo. Aí estão os cistos complicados que necessitam de aspiração, as lesões palpáveis sólidas, parcialmente circunscritas, e que o ultrassom sugere tratarem-se de fibroadenomas, ou um abscesso mamário. O seguimento dessas lesões pode mostrar um diagnóstico anátomo-patológico adicional comprovando malignidade, ou um seguimento semestral benigno.

Categoria 4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de suspeição. As lesões nessa categoria necessitam de correlação histopatológica. Caso o resultado seja benigno, é necessária a concordância entre os membros da equipe envolvidos no diagnóstico. Uma massa de margens indistintas, com algumas áreas circunscritas, cujo resultado seja necrose gordurosa ou fibradenoma é um achado aceitável. No entanto, um diagnóstico histopatológico de papiloma pode sugerir que se prossiga a investigação com biópsia excisional.

Categoria 4C: nessa categoria estão os achados de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia. Nessa categoria, encontram-se as massas irregulares e mal-definidas, ou novos grupamentos de calcificações pleomórficas. O resultado anátomo-patológico das lesões BI-RADS 4 esperado é o de neoplasia maligna.

Categoria 5

A categoria BI-RADS 5 é representada por lesões cujo resultado anátomo-patológico, salvo exceções, é o de carcinoma de mama. Nessa categoria, mais do que 95% das lesões representam câncer de mama, e os achados radiológicos são os característicos das descrição clássica do câncer de mama. Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade, ou massas espiculadas de alta densidade associadas a microcalcificações pleomórficas, ou calcificações lineares finas dispostas num segmento ou linearmente estão incluídas na categoria BI-RADS 5. Todas as lesões de alto grau de suspeição, mas que não preenchem os critérios clássicos de câncer de mama, devem ser classficadas como BI-RADS 4.

Categoria 6

A categoria BI-RADS 6 é definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico anátomo-patológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva. Por exemplo, ela pode ser usada para classificação dos achados de uma mamografia de monitoramento após quimioterapia neoadjuvante, ou para revisões diagnósticas de achados biopsiados.

Ref.: 7.

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Cicatriz Radial

 

 

 

 

Parece câncer de mama, mas é cicatriz radial. 

A cicatriz radial não é uma cicatriz verdadeira. À mamografia, a cicatriz radial aparece como uma lesão espiculada, que pode ter calcificações, indistinguível de carcinoma. O centro é esclerótico, podendo ter áreas radiolucentes, com um componente retrátil circundado por ductos e lóbulos distorcidos.

O termo cicatriz radial é reservado para lesões menores, de até 1 cm de diâmetro. Lesões maiores, que formam massas, são chamadas de lesões esclerosantes complexas.

Histologicamente, a área de cicatriz radial parece ter a origem na unidade ducto-lobular terminal. Ao microscópio, a área central é branca, e dela parte em orientação radial a fibrose. As lesões esclerosantes complexas lembram a fibrose radial, mas em maior escala. Na periferia da lesão, pode haver unidades ductais e lobulares deformadas, distorcidas, com ectasia, infiltrado inflamatório e hiperplasia ductal.

O principal diagnóstico clínico diferencial da cicatriz radial e da lesão esclerosante complexa é o de carcinoma de mama. Ao microscópio, a aparência das unidades lobulares pode mimetizar o carcinoma lobular. Em estudos recentes, não foi constatado potencial pré-maligno na cicatriz radial. Entretanto, o risco relativo de desenvolver carcinoma invasor nas mulheres com cicatriz radial é de 1,8 vezes.

Referência: 1, 2, 20.

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Breast cancer mammogram

Mamografia: a seta aponta a área de câncer da mama. Repare no pequeno tamanho da lesão em relação ao tamanho da mama.

Muitas vezes a pergunta surge nos consultórios: quanto tempo o câncer leva para se manifestar? A resposta exata para essa pergunta é difícil, senão impossível. Existe uma série de fatores próprios da paciente e da célula tumoral que influenciam no tempo de crescimento da doença. O mais próximo que se pode chegar dessa resposta é através de estudos que medem o tempo de duplicação de tumores em um grande número de pacientes, para que se chegue a uma estimativa média de tempo. Abaixo, os dados de dois estudos de acompanhamento mamográfico de mulheres não manejadas inicialmente com biópsia e que, posteriormente, revelaram-se portadoras de câncer de mama:

  • Gershon-Cohen, Berger e Klickstein, 1963. O tempo de duplicação da lesão, ou seja, o tempo necessário para que a lesão dobre de tamanho foi, em média, de 120. A variação entre a lesão com menor tempo de duplicação e a com maior tempo foi de 23 a 209 dias.
  • Colette C., 1992. O tempo médio de duplicação da lesão foi de 212 dias, variando entre 44 a 1869 dias.

Assim, admite-se que o câncer de mama tem um tempo de duplicação que varia de 120 a 212 dias. A partir dessa estimativa, foi possível calcular que, do início da transformação maligna até o ponto mínimo de detecção pela mamografia, que é quando a lesão tem 1 a 2 milímetros, são necessárias 20 duplicações, ou 6  a 11 anos. O crescimento da lesão até o tamanho de 1 centímetro, em que ela se torna palpável, leva um total de 30 duplicações, ou 4 anos adicionais. Para que a lesão chegue a 2 centímetros, um total de 20 anos são necessários.

O câncer de mama é uma doença de evolução lenta. Comparado a um resfriado, cuja evolução desde a infeção até a cura é de 7 a 10 dias, ou a uma apendicite, que leva de 8 horas a 2 dias para causar sintomas, o câncer tem o curso extremamente lento. Durante a maior parte de seu desenvolvimento, a doença não é detectável clinicamente, através de sintomas ou de exame físico. Se por um lado a detecção clínica precoce é difícil, por outro, o longo tempo de evolução oferece teoricamente a oportunidade de curar a doença quando ela ainda não teve efeitos importantes sobre o organismo e, principalmente, não foi capaz de manifestar-se em outros órgãos. Essa é a base teórica em que se apóia o acompanhamento mamográfico das mulheres assintomáticas. O estudo sistemático dos programas de rastreamento anual mamográfico confirmou essa teoria, mostrando redução de mortalidade por câncer de mama nas mulheres submetidas ao rastreamento.

A informação e o acesso ao rastreamento constituem-se na melhor defesa contra o câncer de mama. Discuta sempre com o médico qual a idade mais adequada para iniciar o rastreamento e com que freqüencia a mamografia deve ser feita.

Ref.: 1.

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