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Archive for PM

National Surgical Breast and Bowel Protocol B-20

Tamoxifen and chemotherapy for lymph node-negative, estrogen receptor-positive breast cancer.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2306.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, linfonod negativos, RE positivos.
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • tamoxifeno somente.
    • quimioterapia com CMF + tamoxifeno.
    • quimioterapia com MF + tamoxifeno.

O objetivo é determinar se há benefício em adicionar quimioterapia nas pacientes com linfonodos negativos que recebem tamoxifeno.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Resultados:
    • Benefício em sobrevida livre de doença (CMFT 89% vs. T 85%, P=0,001; MFT 90% vs. T 85%, P=0,01)
    • Benefício em sobrevida (CMFT 96% vs. 94% T, P=0,03, MFT 97% vs. T 94%, P= 0,05)
    • Diminuição do risco da recidiva local após cirurgia conservadora e recidiva distante.
  • Conclusão: as pacientes que preeenchem cirtérios, independente de idade, tamanho do tumor, linfonodos e receptores estrogênicos devem receber quimioterapia.

 

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National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project – B14

A randomized clinical trial evaluating tamoxifen in the treatment of patients with node-negativo breast cancer who have estrogen-receptor positive tumors.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado, duplo cego, controlado por placebo.
  • Número de pacientes: 2644.
  • Critérios de Inclusão: câncer de mama, linfonodo negativo, RE positivo (>=10fmol).
  • Desenho: após randomização, as pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Tamoxifeno
    • Placebo

O objetivo é determinar se há benefício no uso de tamoxifeno nas pacientes com tumores de mama RE+, sem linfonodos comprometidos.

  • Seguimento médio: 4 anos.
  • Resultados:
    • Sem benefício em sobrevida (92% placebo vs. 93% tamoxifeno, P=0,3)
    • Aumento de sobrevida livre de doença (83% vs. 77%, P<0,00001)
    • Mais efetivo nas maiores de 50 anos.
  • Conclusão: a adição de T não afeta a sobrevida mas aumenta o intervalo livre de doença.

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A adenose esclerosante de mama é aceita, desde 1985, como um indicador de risco levemente aumentado de desenvolvimento de carcinoma invasor de mama, que vai de 1,5 a 2 vezes maior do que o usual.

A lesão da adenose esclerosante mimetiza o carcinoma invasivo da mama. Clincamente e macroscopicamente, ela é imperceptível. Os critérios patológicos diagnósticos da adenose esclerosante são:

  • aumento e distorção das unidades lobulares;
  • aumento do número de estruturas acinares;
  • alterações fibrosas do estroma coexistentes;
  • manutenção da população normal de duas camadas de células acima da membrana basal. No caso de aumento do número de camadas de células, o diagnóstico deve ser de hiperplasia ductal ou lobular.

adenose, quando não é acompanhada do qualificador esclerosante se refere a unidades lobulares com pequenas deformidades mas, que de outra forma, seriam classificadas como normais.

A hiperplasia lobular atípica costuma se associar a adenose esclerosante. Normalmente, existem lóbulos mamários nas adjacências, que não fazem parte da área de adenose esclerosante e que apresentam critérios de hiperplasia lobular atípica. Outra forma de alteração é a alteração apócrina, presente quando as células apresentam características de células apócrinas, com núcleos e nucléolos grandes. Essas lesões podem também mimetizar caricinoma invasor.

Clinicamente, a adenose esclerosante pode não apresentar sinais e sintomas, ou pode ser palpada, quando ela forma um agregado de pequenos focos de adenose esclerosante que se tornam palpáveis. Mamograficamente, os focos agregados de adenose esclerosante podem conter microcalcificações e serem evidentes dessa forma.

Uma condição rara, a de adenose microglandular, foi identificada e pode mimetizar um carcinoma tubular de mama. Clinicamente, pode ser produzida uma massa palpável, de vários centímetros, infiltrativa nos tecidos mamários. Patologicamente, a lesão não tem o contro numa estrutura lobular, e os espaços glandulares parecem aumentados em tamanho e infiltrativos no parênquima mamário.

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A ectasia ductal da mama, ou mastite periductal, é um dos quadros que pode se apresentar as Alterações Funcionais Benignas da Mama. Como descrito nesse post, as Alterações Funcionais Benignas da Mama são relacionadas a processos normais do desenvolvimento durante a vida reprodutiva da mulher. Elas não são uma doença, nem são um conjunto de doenças. A melhor maneira de descrevê-las é como um espectro de variações da normalidade, e que podem provocar dor, em mulheres normais e sadias.

Patologia

A mastite periductal/ectasia ductal é caracterizada pela presença de ductos normalmente palpáveis e dilatados, preenchidos com células do epitélio descamadas e secreção composta basicamente por proteínas. Ela acomete os ductos maiores e intermediários da mama. É mais comum em mulheres na pós-menopausa, e está presente em mais da metade das mulheres com mais de 60 anos, sendo considerada parte do processo natural de envelhecimento e involução da mama. A inflamação periductal é a característica patológica mais marcante dessa condição. O ectasia ductal severa pode mimetizar o câncer de mama, mas não há relação de risco demonstrada, assim como nas outras lesões não-proliferativas da mama.

Microfotografia de lâmina mostrando ectasia ductal. Há infiltrado inflamatório ao redor do ducto e várias células inflamatórias – inclusive macrófagos e células espongiformes – no interior do ducto. Fonte: 15.

Clínica

A ectasia ductal pode ser completamente assintomática. Nos casos em que ocorrem manifestações clínicas, as pacientes podem sentir pequenos nódulos ao redor da aréola, que causam leve dor ao toque e dão uma sensibilidade aumentada à mama. Usualmente, o nódulo e seus sintomas resolvem-se espontaneamente.

Nos casos em que não há resolução, pode ocorrer descarga papilar, ou formação de um abscesso subareolar. O abscesso subareolar apresenta-se como uma massa indurada, inflamatória, dolorosa, em que pode haver supuração e drenagem espontânea, com formação de fístula. Nos casos que há repetidos ciclos de inflamação, ectasia de ductos e cicatrização com formação de fibrose, pode ocorrer retração e inversão da papila.

Imagem de ectasia ductal no ultrassom. Observe a área anecóica em continuidade com o ducto mamário. Fonte: 16.

Tratamento

A maioria dos nódulos da ectasia ductal/mastite periductal resolve espontaneamente, podendo ser acompanhado clinicamente. Massas mais dolorosas podem ser aspiradas com punção por agulha.

Nos casos em que se suspeita de infeção bacteriana dos ductos terminais da mama em que não há supuração, as pacientes são iniciados em esquema antibiótico que inclua cobertura para germes gram-positivos de pele (cefalosporina de 1a geração, por exemplo) e anaeróbios (metronidazol). Quando a punção revela grande quantidade de material purulento, pode ser necessária a reaspiração com agulha ou drenagem cirúrgica. Após a cirurgia, também são utilizados antibióticos. O quadro clínico do abscesso periareolar resolve após a drenagem e o tratamento antimicrobiano em média até uma semana.

Em casos que existe fibrose e retração da papila, a ressecção terminal dos ductos da mama (cirurgia de Urban II) é indicada, para ressecar a área de fibrose retroareolar e corrigir a deformidade da papila. A cirurgia de Urban II também é utilizada nos casos de abscesso retroareolar recidivante, ou seja, quando ocorre mais de um episódio. O abscesso retroareolar é mais comum em mulheres fumantes, e a descontinuação do hábito é recomendada para a resolução do quadro.

Referência: 1, 15, 16.

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Sarcomas

O sarcoma é uma neoplasia rara, que representa de 3 a 5% dos cânceres em adultos. O sarcoma é um tumor maligno do tecido conjuntivo – ossos, cartilagens, músculo, gordura. Dessa forma, o sarcoma pode ser encontrado em qualquer parte do corpo que contenha esses tecidos, inclusive na mama.

A gênese do sarcoma foi compreendida durante bastante tempo como o descontrole da proliferação de uma célula que compusesse o tecido conjuntivo. Assim, os sarcomas ósseos seriam formados por células ósseas que sofreram o descontrole da proliferação, os lipossarcomas, por células de gordura, e assim por diante. Atualmente, entende-se o sarcoma como derivado da célula mesenquimal primitiva, multipotencial, que existe entre o tecido conjuntivo normal e atua na reparação da perda desse mesmo tecido e na cicatrização. Essa célula, na sua tumorigênese, se diferenciaria em osso, ou gordura, ou músculo, e o sarcoma assim seria definido como sendo ósseo, de gordura ou músculo.

A mama é um local pouco freqüente para a origem dos sarcomas. O sarcoma de mama representa menos de 1% de todos os tumores de mama. Como nas demais localizações, o sarcoma de mama pode assumir os mais variados tipos histológicos, com comportamentos biológicos diferentes. O principal diagnóstico diferencial do sarcoma de mama é o do carcinoma metaplásico. O estudo imuno-histoquímico do tumor auxilia na diferenciação entre as entidades e na subclassificação dos sarcomas.

Clínica

A mulher com sarcoma de mama, tipicamente, tem uma massa na mama, indolor. Em média, as mulheres estão na 5a década de vida. Em séries antigas, o tamanho médio do tumor era de 5,3cm no momento da primeira consulta. Não há achado clínico específico para o carcinoma de mama.

Patologia

A histologia do sarcoma de mama é variável e depende do tipo específico de diferenciação encontrada pela célula. O sarcoma aparece como uma massa expansiva, com células em formato de fuso. A massa pode ter um aspecto capsulado, em que as células à microscopia parecem empurrar o tecido normal. No caso particular do angiossarcoma, a massa adquire aspecto infiltrativo, com as células neoplásicas invadindo os espaços gordurosos entre os ácinos. Não existem células ductais ou lobulares neoplásicas, por definição. No carcinoma metaplásico, existem células ductais neoplásicas e metaplasia em forma de fuso. Outra neoplasia que pode causar dúvida quanto ao diagnóstico é de melanoma amelanótico.

No exame imuno-histoquímico, no caso do carcinoma de mama, as células são positivas para citoqueratina e outros marcadores de epitélio. Os marcadores S-100, vimentina, actina e miosina são positivos em todas as células fusiformes, inclusive nas células metaplásicas do carcinoma metaplásico. No caso do melanoma amelanótico, os painéis de HMB-45 e melan-A são positivos.

Tratamento

O tratamento de escolha para o sarcoma de mama é a ressecção do tumor com margens livres. Muitas vezes, o tamanho do tumor requer a realização de mastectomia. Não é necessária a linfadenectomia axilar se a axila é clinicamente negativa, tendo em vista que o sarcoma de mama não metastatiza comumente para os linfondos axilares. Os locais mais comuns de metástases são os pulmões e o fígado.

Tipos Especiais

Histiocitoma Fibroso Maligno

É pouco comum na mama. Alguns casos de histiocitoma fibroso maligno surgem na pele irradiada. O fibrosarcoma de mama tem origem no parênquima mamário. O diagnóstico é baseado na histologia apenas, não há marcadores específicos para o histiocitoma fibroso maligno. O principal diagnóstico diferencial é o de carcinoma metaplásico.

Fibromatose (desmóide)

O desmóide caracteriza-se por intensa proliferação de fibroblastos com produção de matriz extracelular abundante. Clinicamente, o desmóide é uma massa fibrótica, infiltrante, que tem a característica de recorrer após o tratamento cirúrgico. O desmóide não metastatiza. O papel do tamoxifeno nessa doença é controverso. Nos desmóides sistêmicos, ele é utilizado. Defende-se que na mama a droga não seja usada pela falta de receptores hormonais.

Lipossarcoma

O lipossarcoma primário de mama é raro. O tumor pode surgir isoladamente ou como o componente maligno de um tumor filodes de mama. O diagnóstico é dado pela presença de células vaculoadas, os lipoblastos, em um tumor de mama com características sarcomatosas. Na avaliação, deve-se procurar por um componente filodes.

Leiomiossarcoma e Rabdomiossarcoma

Existem 40 casos descritos desse tumores de mama, sendo o rabdomiossarcoma o mais raro de todos. O prognóstico está relacionado às margens de ressecção e a existência de metástases.

Sarcoma Osteogênico e Condrossarcoma

Esses tumores mostram formação osso e de cartilagem, respectivamente, sem componente epitelial, à diferença do carcinoma metaplásico. O prognóstico para o osteossarcoma de mama é reservado. A ocorrência de um condrossarcoma é bastante rara.

Angiossarcoma

O angiossarcoma forma 10% dos sarcomas mamários, mas tem comportamento agressivo. Clinicamente, é uma massa violácea ou azulada, de crescimento rápido, hemorrágica. O angiossarcoma também pode ser resultado de radioterapia para cirurgia conservadora de mama. A sobrevida média para esse tumor é de 2 a 4 anos. A sobrevida em 5 anos é de 30%.

Síndrome de Stewart-Treves (Angiossarcoma Pós-Mastectomia)

O angiossarcoma pós-mastectomia ocorre na pele ou nos tecidos moles da mama. Ele é associado ao linfedema pós-mastectomia e ocorre em média 10 anos após a mastectomia. Ele inicia-se como manhcas azuis ou violáceas na pele, que tornam-se confluentes e crescem, tornando-se nódulos. Como no angiossarcoma de novo, o prognóstico é pobre.

R: 1.

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Desenho esquemático mostrando um fibroadenoma de mama. Fonte: A.D.A.M. Anatomy.

O fibroadenoma é o tumor mais comum da mama e é a massa mais freqüente nas pacientes com menos do que trinta anos. Ele pode se desenvolver em qualquer idade, e freqüentemente ocorre em adolescentes. É um tumor benigno, que costuma voltar após a cirurgia e que, muitas vezes, causa desconforto por parecer-se com um câncer de mama.

No exame da mama, o fibroadenoma é um tumor móvel, bem definido, não-aderido ao tecido que o rodeia, com tamanho médio de 2 a 3 centímetros. Por essas características, ele é muitas vezes palpável, tanto pelo médico como pela paciente. Como o fibroadenoma responde às alterações hormonais da paciente, ele pode aumentar de tamanho e ficar doloroso perto da menstruação. O fibradenoma é mais comum em mulheres negras, e costuma recorrer mais nas pacientes negras do que nas brancas.

O diagnóstico de certeza de fibradenoma é feito pela biópsia do nódulo e pelo exame anátomo-patológico. O nódulo pode ser biopsiado por diversos métodos, como a core biópsia, a mamotomia e a biópsia cirúrgica. A biópsia cirúrgica do fibroadenoma tem como vantagem adicional o tratamento definitivo do nódulo, ou seja, sua remoção.

Patologia

Após a remoção, os fibradenomas se mostram bem circunscritos, com limites precisos, margem de corte branca e brilhante, podendo apresentar em seu interior projeções papilares. O conteúdo de fibrose predomina mas pode variar de uma área a outra na mesma peça. No exame ao microscópico, os fibradenomas têm grande quantidade de tecido fibroso, com pequenas áreas de epitélio ductal da mama, arranjado de maneira linear ou cruvilínea. Raramente, existem células de músculo liso dentro do fibroadenoma. O epitélio dentro do fibroadenoma pode ter as mesmas características do epitélio da mama, inclusive com metaplasia apócrina.

O surgimento de carcinoma de mama em uma lesão fibradenomatosa é bastante incomum. Quando acontece, o carcinoma é um achado incidental, do tipo lobular in situ.

Tipos Especiais

O fibroadenoma juvenil é uma lesão de crescimento rápido, que pode atingir a grande tamanho (até 15 centímetros) e ocorre em pacientes após a menarca. Caracteristicamente, as lesões são benignas e têm um com padrão de hipercelularidade do estroma. Depois de ressecadas não tendem a recorrer. A presença de atipias num fibradenoma juvenil, acompanhada por padrão hipercelular, pode levar a uma interpretação equivocada de existência de carcinoma in situ na lesão.

O hamartoma de mama, ou fibroadenolipoma, é uma lesão semelhante ao fibradenoma, mas que contém adipócitos em seu interior. Nela, diferentemente dos fibradenomas, as unidades lobulares da mama (ductos e lóbulos mamários ) estão bem representadas, especialmente na periferia da lesão. A tendência do hamartoma é ocorrer uma década mais tarde do que o fibradenoma. A presença de margens bem marcadas e lisas e a existência de gordura misturada aos elementos fibrosos e celulares que faz com que o diagnóstico mamoráfico do hamartoma seja característico.

O adenoma tubular é uma lesão incomum, em que elementos tubulares estão presentes em uma massa circunscrita, com mínimo suporte de estroma fibroso. Os adenomas tubulares macroscópicos tem uma fina nodularidade e normalmente não são vistas estruturas lobulares. Quando associados à gestação e à lactação, os adenomas tubulares podem ser chamados adenomas de lactação ou tumores de mama da gestação.

Mamografia e Ultrassonografia

Na mamografia, o fibroadenoma aparece como uma massa redonda, oval ou lobulada, com margens definidas. Eles podem ser únicos ou múltiplos. Nas mulheres mais idosas, eles desenvolvem calcificações bastante características.

Mamografia de um fibroadenoma em involução. Note as calcificações grosseiras.

Mamografias em vista crânio-caudal mostrando múltiplos fibroadenomas.

Na ultrassonografia, o fibroadenoma é ovalado, com a largura maior do que a altura – o que é comumente referido como orientação paralela à pele – margens circunscritas e ecos fracos em seu interior – ou hipoecóico. Ele se diferencia do carcinoma de mama ao ultrassom por essas características. Além disso, o carcinoma tem margens mal-definidas, formato irregular e ecos heterogêneos em seu interior.

Ultrassonografia de um fibroadenoma de mama. Fonte: Phillips Image Bank.

Tratamento

Após o diagnóstico microscópico, pela biópsia e exame anátomo-patológico, a paciente e o médico devem discutir qual o melhor método de tratamento para o fibradenoma. Lesões pequenas, que não são dolorosas e que têm comprovação diagnóstica podem ser acompanhadas clinicamente, sem a necessidade de cirurgia. Lesões maiores, que causam dor ou que a paciente deseje remover são melhor abordadas com a cirurgia de ressecção. Dependendo da localização e do tamanho do nódulo, o procedimento pode ser feito em hospital-dia (a paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia), ou em internação curta (retorna no dia seguinte). A cirurgia é rápida e a recuperação costuma ser completa.

Referências: 1, 13.

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papiloma de mama é de uma lesão nodular que nasce nos ductos principais da mama. Comumente, ele está em posição retroareolar (atrás da aréola). Quando ele é único, pode ser chamado de papiloma solitário de mama. Quando há mais de um papiloma, eles costumam estar na periferia dos ductos da mama. Os papilomas podem ser unilaterais (em uma mama apenas) ou bilaterais (nas duas mamas).

Clínica

As pacientes que com papilomas na mama normalmente têm entre trinta e quarenta anos. Clinicamente, eles se apresentam com descarga papilar sangüínea, espontânea, usualmente unilateral. No exame de ultrassonografia, o papiloma é uma imagem bem definida e hipoecóica. Ele pode ser lobulada, ter um componente cístico e um sólido. A dilatação dos ductos ao redor do papiloma (ectasia ductal) também é um sinal ultrassonográfico que costuma estar associado ao diagnóstico.

Patologia

Os papilomas são lesões papilares verdadeiras, com um pedículo fibrovascular circundado por epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia, e de metaplasia escamosa.

À citologia da secreção papilar, podem aparecer células ductais com ou sem atipia, sangue, e células características de carcinoma. Vale lembrar que o estudo citológico da secreção papilar é um exame de baixo rendimento para câncer de mama (sensibilidade de 50%). Assim, o método de estudo de preferência dos paplomas é a histologia da peça operatória.

No papiloma também se aplicam os critérios para o diagnóstico de hiperplasia e de carcinoma in situ. Os papilomas possuem uma dupla camada de células, as mais próximas da membrana basal mais circulares e as superiores mais colunares. O aumento do número de camadas dá o diagnóstico de hiperplasia, e os critérios de atipia permanecem os mesmos das lesões proliferativas dos ductos em que não há papilomas.

A presença de papiloma solitário representa aumento de risco de 1,5 a 2 vezes para câncer de mama, à semelhança de adenose esclerosante e hiperplasia ductal florida. Quando os papilomas são múltiplos e localizados na periferia dos ductos, costumam estar associados a hiperplasia ductal e atipias celulares.

Diagnóstico Diferencial

No adenoma de papila, ocorem padrões de hiperplasia na papila ou próximos dela, mas sem ulceração e descamação. Nessas lesões, pode haver graus variáveis de hiperplasia e de atipia, o que pode confundir o diagnóstico de adenoma de papila com carcinoma in situ da mama.

Na adenose nodular, o nódulo, além de apresentar células com padrões de hiperplasia, tem graus variáveis de fibrose. As células de hiperplasia apresentam um padrão pseudoinvasivo, o que pode confundir o diagnóstico com o de carcinoma invasor de mama.

Tratamento

O maneo do papiloma intraductal se assemelha ao manejo da descarga papilar. O papiloma é localizado através dos métodos ultrassonográficos e o ducto afetado é ressecado. Após ressecção, a peça cirúrgica é submetida a exame histopatológico, que confirma o diagnóstico. Além disso, a cirurgia trata a descarga papilar ou ectasia de ductos que se associa ao papiloma. No caso do papiloma em posição retroareolar, a cirurgia de Urban II remove os ductos principais da mama, preservando a posição da papila. A recuperação, na maioria das técnicas, é rápida e pouco dolorosa.

Referências: 1, 2.

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