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Archive for the ‘Doenças Benignas da Mama’ Category

Recebemos várias perguntas de rapazes com dúvidas e às, vezes, com medo de poderem estar com alguma doença. Algumas das perguntas foram assim:

Pode ser estranho, mas sou um rapaz e agora tenho andado com uma dor na mama esquerda… Tenho 12 anos… a mama está meia encaroçada… (” (comentário anônimo, sob o post Dor no Seio)

Esses dias eu estava em casa e apareceu um caroço no meu peito direito. Quando o toco, dói. No esquerdo, não doi nada e nem tem caroço. Fiquei assustado com isso, gostaria de receber resposta. É para tirar isso ou é a puberdade começando? Falou!” (L., sob o post Ectasia Ductal de Mama)

Tenho um caroço no mamilo esquerdo, fico com medo que pode ser câncer, tenho 15 anos. Pode aconteçer isso na minha idade?” (J., sob o post Câncer de Mama em Homem)

Os nomes foram ocultos para que os meninos que nos perguntam tenham sua identidade preservada. Para esses meninos e para todos os que tiverem dúvidas nós escrevemos esse post.

Para fins de clareza, vamos chamar de mama aquela região que corresponde à aréola, à papila e aos tecidos que estão sob eles, da superfície da pele até o músculo do peito. Dentro desse envelope de pele, músculo e gordura subcutânea existe uma glândula mamária rudimentar, desde o nascimento. Nas mulheres, essa glândula rudimentar permance em latência até o início da produção de hormônios sexuais e da puberdade. Os estágios de desenvolvimento da mama feminina vão desde o chamado broto mamário, que aparece como uma simples elevação da aréola com pequena projeção da papila, até a mama adulta totalmente formada da mulher jovem.

Os homens também nascem com mamas rudimentares, não desenvolvidas. Curiosamente, em alguns meninos recém nascidos, os hormônios femininos de origem materna podem fazer com que esse rudimento seja mais exubernate e se pareça com um broto mamário. Em alguns casos, pode inclusive haver excreção de uma pequena quantidade de secreção pela papila – o chamado leite de bruxa. Quando os hormônios sexuais femininos provenientes da mãe são metabolizados, a mama pára de receber estímuo e involui. Assim, tanto meninos e meninas passam a infância com as mamas sem desenvolvimento, em fase de latência.

Durante a puberdade feminina, como já vimos, a mama sofre a influência dos hormônios sexuais femininos (estrógeno e progesterona, entre outros) e inicia seu desenvolvimento. Nos meninos, que produzem hormônios sexuais masculinos, um processo parecido pode acontecer. Os rudimentos de mama, podem se desenvolver após conversão periférica de hormônios masculinos em hormônios femininos pela 17-alfa-hidroxi-redutase. Essa enzima é presente especialmente no tecido adiposo, ou seja, na gordura. Quando há conversão periférica de hormônios sexuais masculinos em hormônios femininos, e sensibilidade do tecido mamário, pode haver um pequeno desenvolvimento da mama masculina. A esse desenvolvimento da mama masculina, semelhante à mama feminina, que chamamos de ginecomastia.

Dependendo do biotipo do rapaz, as mamas podem ficar mais ou menos aparentes, ou até mesmo não aparecerem. A frequência real da ginecomastia na população saudável não é conhecida no Brasil. Dependendo do critério usado para definir o que é ginecomastia, ela pode variar. Assim, em estudo feito nos Estados Unidos com rapazes alistados no Exército, a ginecomastia foi definida como a existência de tecido mamário detectado por ultrassonografia em tamanho maior do que 10 milímetros sob a aréola. Seguindo esse critério, aproximadamente 50% dos indivíduos estudados tiveram ginecomastia.

Quando apenas o critério clínico é utilizado – ou seja, quando o homem jovem ou adulto procura o médico para consulta por desconforto com a aparência do peito – ainda assim a ginecomastia é comum. Estima se que uma média de 10% dos homens adultos tenha ginecomastia, e que , durante a puberadade, até 20% dos meninos podem apresentar essa condição. A maior parte dessas pessoas convive sem problemas com os amigos e com a família e não tem disfunção social por isso.

A ginecomastia não é uma doença. Na maior parte das vezes, ela representa uma particularidade do desenvolvimento do homem, que pode ou não persistir além da puberdade. Além disso, ela pode aparecer após a puberdade, em homens adultos. Especialmente nesses casos, ela pode estar associada a fatores sistêmicos. Dentre alguns fatores sistêmicos que podem desencadear a ginecomastia estão algumas doenças renais, hepáticas, tireoideas e das adrenais. A adminsitração de medicação ou de hormônios também se associa a ginecomastia, e deve sempre ser investigada. Raramente, a ginecomastia pode ser resultado de tumor produtor de hormônios esteróides.

A consulta com o mastologista vale a pena para esclarecer dúvidas e para definir se a ginecomastia está apenas associada ao desenvolvimento normal ou se é resultado de alteração de saúde. O mastologista é o profissional que pode investigar a origem do desenvolvimento da mama com os métodos adequados.

O tratamento da ginecomastia é cirúrgico. A cirurgia consiste na remoção do tecido mamário sob a aréola, e na reconstrução da aréola. Normalmente, o paciente pode retornar às atividades usuais em um mês.

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Desenho esquemático mostrando um fibroadenoma de mama. Fonte: A.D.A.M. Anatomy.

O fibroadenoma é o tumor mais comum da mama e é a massa mais freqüente nas pacientes com menos do que trinta anos. Ele pode se desenvolver em qualquer idade, e freqüentemente ocorre em adolescentes. É um tumor benigno, que costuma voltar após a cirurgia e que, muitas vezes, causa desconforto por parecer-se com um câncer de mama.

No exame da mama, o fibroadenoma é um tumor móvel, bem definido, não-aderido ao tecido que o rodeia, com tamanho médio de 2 a 3 centímetros. Por essas características, ele é muitas vezes palpável, tanto pelo médico como pela paciente. Como o fibroadenoma responde às alterações hormonais da paciente, ele pode aumentar de tamanho e ficar doloroso perto da menstruação. O fibradenoma é mais comum em mulheres negras, e costuma recorrer mais nas pacientes negras do que nas brancas.

O diagnóstico de certeza de fibradenoma é feito pela biópsia do nódulo e pelo exame anátomo-patológico. O nódulo pode ser biopsiado por diversos métodos, como a core biópsia, a mamotomia e a biópsia cirúrgica. A biópsia cirúrgica do fibroadenoma tem como vantagem adicional o tratamento definitivo do nódulo, ou seja, sua remoção.

Patologia

Após a remoção, os fibradenomas se mostram bem circunscritos, com limites precisos, margem de corte branca e brilhante, podendo apresentar em seu interior projeções papilares. O conteúdo de fibrose predomina mas pode variar de uma área a outra na mesma peça. No exame ao microscópico, os fibradenomas têm grande quantidade de tecido fibroso, com pequenas áreas de epitélio ductal da mama, arranjado de maneira linear ou cruvilínea. Raramente, existem células de músculo liso dentro do fibroadenoma. O epitélio dentro do fibroadenoma pode ter as mesmas características do epitélio da mama, inclusive com metaplasia apócrina.

O surgimento de carcinoma de mama em uma lesão fibradenomatosa é bastante incomum. Quando acontece, o carcinoma é um achado incidental, do tipo lobular in situ.

Tipos Especiais

O fibroadenoma juvenil é uma lesão de crescimento rápido, que pode atingir a grande tamanho (até 15 centímetros) e ocorre em pacientes após a menarca. Caracteristicamente, as lesões são benignas e têm um com padrão de hipercelularidade do estroma. Depois de ressecadas não tendem a recorrer. A presença de atipias num fibradenoma juvenil, acompanhada por padrão hipercelular, pode levar a uma interpretação equivocada de existência de carcinoma in situ na lesão.

O hamartoma de mama, ou fibroadenolipoma, é uma lesão semelhante ao fibradenoma, mas que contém adipócitos em seu interior. Nela, diferentemente dos fibradenomas, as unidades lobulares da mama (ductos e lóbulos mamários ) estão bem representadas, especialmente na periferia da lesão. A tendência do hamartoma é ocorrer uma década mais tarde do que o fibradenoma. A presença de margens bem marcadas e lisas e a existência de gordura misturada aos elementos fibrosos e celulares que faz com que o diagnóstico mamoráfico do hamartoma seja característico.

O adenoma tubular é uma lesão incomum, em que elementos tubulares estão presentes em uma massa circunscrita, com mínimo suporte de estroma fibroso. Os adenomas tubulares macroscópicos tem uma fina nodularidade e normalmente não são vistas estruturas lobulares. Quando associados à gestação e à lactação, os adenomas tubulares podem ser chamados adenomas de lactação ou tumores de mama da gestação.

Mamografia e Ultrassonografia

Na mamografia, o fibroadenoma aparece como uma massa redonda, oval ou lobulada, com margens definidas. Eles podem ser únicos ou múltiplos. Nas mulheres mais idosas, eles desenvolvem calcificações bastante características.

Mamografia de um fibroadenoma em involução. Note as calcificações grosseiras.

Mamografias em vista crânio-caudal mostrando múltiplos fibroadenomas.

Na ultrassonografia, o fibroadenoma é ovalado, com a largura maior do que a altura – o que é comumente referido como orientação paralela à pele – margens circunscritas e ecos fracos em seu interior – ou hipoecóico. Ele se diferencia do carcinoma de mama ao ultrassom por essas características. Além disso, o carcinoma tem margens mal-definidas, formato irregular e ecos heterogêneos em seu interior.

Ultrassonografia de um fibroadenoma de mama. Fonte: Phillips Image Bank.

Tratamento

Após o diagnóstico microscópico, pela biópsia e exame anátomo-patológico, a paciente e o médico devem discutir qual o melhor método de tratamento para o fibradenoma. Lesões pequenas, que não são dolorosas e que têm comprovação diagnóstica podem ser acompanhadas clinicamente, sem a necessidade de cirurgia. Lesões maiores, que causam dor ou que a paciente deseje remover são melhor abordadas com a cirurgia de ressecção. Dependendo da localização e do tamanho do nódulo, o procedimento pode ser feito em hospital-dia (a paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia), ou em internação curta (retorna no dia seguinte). A cirurgia é rápida e a recuperação costuma ser completa.

Referências: 1, 13.

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papiloma de mama é de uma lesão nodular que nasce nos ductos principais da mama. Comumente, ele está em posição retroareolar (atrás da aréola). Quando ele é único, pode ser chamado de papiloma solitário de mama. Quando há mais de um papiloma, eles costumam estar na periferia dos ductos da mama. Os papilomas podem ser unilaterais (em uma mama apenas) ou bilaterais (nas duas mamas).

Clínica

As pacientes que com papilomas na mama normalmente têm entre trinta e quarenta anos. Clinicamente, eles se apresentam com descarga papilar sangüínea, espontânea, usualmente unilateral. No exame de ultrassonografia, o papiloma é uma imagem bem definida e hipoecóica. Ele pode ser lobulada, ter um componente cístico e um sólido. A dilatação dos ductos ao redor do papiloma (ectasia ductal) também é um sinal ultrassonográfico que costuma estar associado ao diagnóstico.

Patologia

Os papilomas são lesões papilares verdadeiras, com um pedículo fibrovascular circundado por epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia, e de metaplasia escamosa.

À citologia da secreção papilar, podem aparecer células ductais com ou sem atipia, sangue, e células características de carcinoma. Vale lembrar que o estudo citológico da secreção papilar é um exame de baixo rendimento para câncer de mama (sensibilidade de 50%). Assim, o método de estudo de preferência dos paplomas é a histologia da peça operatória.

No papiloma também se aplicam os critérios para o diagnóstico de hiperplasia e de carcinoma in situ. Os papilomas possuem uma dupla camada de células, as mais próximas da membrana basal mais circulares e as superiores mais colunares. O aumento do número de camadas dá o diagnóstico de hiperplasia, e os critérios de atipia permanecem os mesmos das lesões proliferativas dos ductos em que não há papilomas.

A presença de papiloma solitário representa aumento de risco de 1,5 a 2 vezes para câncer de mama, à semelhança de adenose esclerosante e hiperplasia ductal florida. Quando os papilomas são múltiplos e localizados na periferia dos ductos, costumam estar associados a hiperplasia ductal e atipias celulares.

Diagnóstico Diferencial

No adenoma de papila, ocorem padrões de hiperplasia na papila ou próximos dela, mas sem ulceração e descamação. Nessas lesões, pode haver graus variáveis de hiperplasia e de atipia, o que pode confundir o diagnóstico de adenoma de papila com carcinoma in situ da mama.

Na adenose nodular, o nódulo, além de apresentar células com padrões de hiperplasia, tem graus variáveis de fibrose. As células de hiperplasia apresentam um padrão pseudoinvasivo, o que pode confundir o diagnóstico com o de carcinoma invasor de mama.

Tratamento

O maneo do papiloma intraductal se assemelha ao manejo da descarga papilar. O papiloma é localizado através dos métodos ultrassonográficos e o ducto afetado é ressecado. Após ressecção, a peça cirúrgica é submetida a exame histopatológico, que confirma o diagnóstico. Além disso, a cirurgia trata a descarga papilar ou ectasia de ductos que se associa ao papiloma. No caso do papiloma em posição retroareolar, a cirurgia de Urban II remove os ductos principais da mama, preservando a posição da papila. A recuperação, na maioria das técnicas, é rápida e pouco dolorosa.

Referências: 1, 2.

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A descarga papilar é definida como a saída de secreção pela papila, fora da gestação e do puerpério.

A importância da investigação da descarga papilar é de descartar a associação com câncer de mama. A saída de líquido pelo mamilo preocupa bastante a maioria das pacientes, que chega alarmada no consultório, com temor grande de ter um câncer de mama. Felizmente, a descarga papilar é associada ao câncer em apenas 1% a 10% dos casos, dependendo da série estudada. Cabe ao médico a diferenciação entre os casos de descarga patológica (causada por doenças), a descarga fisiológica (normal) e a galactorréia (saída de leite pela papila).

Em aproximadamente metade das mulheres, pode ser observada secreção na papila após a compressão da mama. Isto ocorre porque, normalmente, as células dos ductos mamários esfoliam-se e formam o conteúdo da secreção. A secreção não se exterioriza pela presença de tampões de queratina na abertura dos ductos. A compressão força a secreção a se exteriorizar através da abertura do ducto, empurrando o tampão que queratina. Essa secreção, obtida com compressão da mama, em pequena quantidade, bilateral e multiductal (nas duas mamas e em diversas aberturas) é fisiológica, benigna.

Secreção espontânea vs. Secreção provocada

A secreção do mamilo que deve ser valorizada é a espontânea, que ocorre sem a compressão da mama. Pelo motivo já explicado, metade das mulheres apresenta secreção papilar provocada, sem que isso represente doença.

Bilateralidade vs. Unilateralidade

Como regra prática, a ocorrência de secreção papilar nas duas mamas fala a favor de doenças benignas. Secreções unilaterais podem estar associadas a câncer.

Multiductais vs. Uniductais

Também de acordo com o exposto, quando a secreção sai por múltiplos ductos de uma mesma papila, o processo tende a ser benigno. Processos uniductais (um ducto apenas) devem alertar para a possibilidade de doença.

Quantidade

Descargas papilares profusas, intensas, costuma ser provocadas por doenças da mama.

Cor

A cor do derrame papilar associa-se a câncer em ordem decrescente de importância: água de rocha, sangüínea, sero-sangüínea e serosa. As secreções verdes ou coloridas são causadas por alteração fibrocística das mamas ou ectasia ductal. As brancas, leitosas, são associadas à galactorréia (saída de leite pelo mamilo), enquanto que as purulentas são associadas às inceções de mama. Nenhuma das últimas associa-se a câncer de mama.

Investigação da Secreção Papilar

A investigação da secreção papilar começa na obtenção de uma história clínica completa, com caracterização do derrame. O exame físico da mama, além de definir a presença de nódulos, obtém material de derrame papilar no momento da consulta, que serve tanto para exame histológico como para documentação adequada do sintoma.

A partir da história e do exame físico, o médico classifica a descarga como fisiológica ou patológica. Caso a descarga seja fisiológica, ainda pode ser classificada com leitosa (galactorréia). Os derrames fisiológicos bem caracterizados, em pacientes com mamografia e ultrassom normal, não necessitam de investigação adicional. Neles, a trnaqüilização da paciente em relação ao sintoma é o principal no tratamento.

Exames complementares

Mamografia: a mamografia avalia a presença de alterações como nódulos ou microcalcificações. Os achados da mamografia, quando anormais, fornecem bons dados para a investigação do derrame papilar, embora podendo ser achados associados, e não causais.

Ultrassonografia: a ultrassonografia detecta nódulos de mama e classifica os nódulos como sólidos ou císticos. Ela também serve para guiar procedimentos invasivos na mama. O melhor desempenho da ultrassonografia é em pacientes mais jovens, com mamas densas. Transdutores de 13mHz permitem a visualização dos ductos em detalhes.

Ductografia: a ductografia consiste na canulação de um ducto mamário e na injeção de contraste no ducto, com posterior identificação do ducto contrastado em exame radiológico. Os defeitos de enchimentos únicos podem corresponder a papilomas, enquanto que os carcinomas aparecem como irregularidades no ducto ou distorções de enchimento. A dutografia não substitui o estudo histológico da mama e por, isso é um exame que tem caído em desuso.

Citologia: a citologia exfoliativa é feita do produto da secreção papilar, fixada no álcool e colorida pelos métodos de Giemsa ou Papanicolaou. A citologia pode mostrar fragmentos de papiloma, células ductais benignas, células atípicas ou celulas malignas. Independente do resultado citólógico, é mandatória a biópsia, já que a sensibilidade do método para detectar neoplasias é de 50%.

Manejo da Secreção Papilar

A secreção papilar fisológica, que ocorre em condições normais, teve seu manejo esclarecido anteriomente. Nela, a tranqüilização e o acompanhamento da paciente são as melhores condutas.

A secreção papilar patológica necessita de avaliação histológica. Na maior parte dos casos, a técnica de biópsia e de tratamento escolhida é a resseção de ductos da mama. Quando pode ser identificado e isolado o ducto em que ocorre a secreção papilar, canula-se o ducto envolvido e se resseca-o, com uma margem de tecido circunjacente. Entretanto, a cirurgia mais popular para a descarga papilar é a ressecção de ductos principais da mama, ou Urban II. Nela, o conjunto de ductos terminais é ressecado por uma incisão periareolar. A papila é fixada levemente evertida para não ocorrer retração no pós-operatório.

Referências: 2.

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Acima, desenho de mamas normais com dois mamilos supranumerários do lado direito, no abdome.

 

A politelia é a presença de um ou mais mamilos supranumerários. Na embriogênse normal, a crista mamária surge como uma dobra do ectoderma ventral do embrião, semicircular, simétrica e bilateral, que se estende da axila até a face medial das coxas. Normalmente a crista regride completamente, exceto por uma pequena área sobre a quarta costela, de onde se origina os dois brotos mamários e o mamilo. Esse evento ocorre na quinta semana de gestação e é coincidente com o desenvolvimento dos órgãos urogenitais. A politelia ocorre quando há falha da regressão da crista mamária.  A persistência da crista em pontos diferentes dos habituais ocasiona a formação de mais brotos mamários acessórios, e um mamilo para cada ponto de falha de regressão da crista. Dessa forma, a politelia pode ser unilateral ou bilateral. O número de mamilos acessórios é variável; existe relato de um único paceinte com dez mamilos.

Normalmente, a politelia é evidente no nascimento, e o exame físico de todo recém-nascido deve identificar o número e a localização das papilas (mamilos). Diversas anomalias congênitas foram associadas à politelia, notadamente as do trato gênito-urinário, que se desenvolve na mesma semana de gestação em que há regressão da crista mamária. As anomalias gênito-urinárias mais comuns são a agenesia renal, a doença obstrutiva renal e os rins supranumerários. Anormalidades cardíacas (distúrbios de condução, hipertensão e más-formações diversas), hipertrofia pilórica, epilepsia, deformidades da orelha e artogripose já foram associadas à politelia.

Quando existe tecido mamário associado à papila supranumerária, ele responde aos mesmos estímulos hormonais que a mama tópica. Dessa forma, as condições que afetam as mamas podem também afetar a mama ectópica. Podem ocorrer desconforto perimenstrual, inchaço e nódulos. Na gestação, a mama ectópica pode desenvolver-se e produzir leite como as mamas tópicas. As doenças benignas da mama e as neoplasias também podem acomenter a mama ectópica associada ao mamilo supranumerário.

A prevalência da politelia na população geral é variável, dependendo da fonte de estudo, e vai desde de 0,22% na população européia branca até 2,5% em recém-nascidos judeus, passando por 1,63% em negros americanos. A diferença entre as frequências é atribuída mais a busca pelo diagnóstico mais intensa nas diferentes populações do que uma diferença racial.

A politelia pode passar despercebida nos indivíduos adultos. O local mais comum de encontrar-se uma papila supranumerária é no sulco inframamário. No entanto, em qualquer dos pontos da crista mamária, inclusive no abdome, a papila supranumerária pode ser encontrada. Raramente, a papila supranumerária encontra-se fundida à papila normal.

A correção cirúrgica da politelia é feita com um procedimento minimamente invasivo. O paciente, homem ou mulher, que suspeite da presença de um mamilo acessório deve consultar um mastologista. O diagnóstico é simples, feito pela história e pelo exame físico. A correção cirúrgica deixa excelentes resultados estéticos.

Referência: 1.

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Alfred Poland publicou em 1841 o relato de um defeito da parede torácica que ele havia encontrado após a dissecção de um cadáver. Ele notou a ausência das porção esternocondral do músculo peitoral maior, com a origem clavicular intacta, ausência do peitoral menor, hipoplasia dos músculos oblíquo externo e serrátil. Após esse primeiro caso, foram publicados diversos outros relatos semelhantes, em que apareciam hipoplasia ou ausência completa da mama e do mamilo, dos tecidos subcutâneos, do serrátil, do grande dorsal e do subclavicular, das cartilagens costais ou dos arcos costais e menos comumente braquissindactilia. A esse conjunto de más-formações que invariavelmente são unilaterais (acometem apenas um lado do corpo)  foi dado o nome de Síndrome de Poland.

A Síndrome de Poland afeta mais a meninas do que a meninos. O lado direito é duas vezes mais afetado do que o lado esquerdo. O defeito mais comum é de hipoplasia da mama. Quando existe um rudimento de mama e papila, ela está na parte superior e lateral do hemitórax envolvido. Há casos extremos de deformidades ósseas, com herniação pulmonar pela falta de costelas e de cartilagem costal. A hipoplasia da escápula, juntamente com a presença de escápula alada, é chamada de deformidade de Sprengel.

A verdadeira freqüência na população é desconhecida; estima-se que a incidência seja de 1:30.000. A síndrome não parece obedecer a padrão de herança familiar, embora haja casos descritos de gêmeos afetados pela síndrome. Há uma associação descrita entre a ocorrência de neoplasias hematológicas e a Síndrome de Poland.

As más-formações que caracterizam a síndrome podem ter sua origem na Sequência de Ruptura do Suprimento Arterial Subclávio, que ocorre quando o crescimento medial e anterior das costelas força a artéria subclávia a adotar o formato de um U. Teoriza-se que quanto mais proximal a oclusão arterial, mais severos são os achados da síndrome.

O tratamento dos pacientes varia com os defeitos que eles apresentam. Quando o grau de acometimento da extremidade superior é ausente ou pequeno, os pacientes não têm limitações funcionais, e a queixa é apenas estética. Nos casos extremos da síndrome, pode ocorrer sindactilia total ou focomelia, além de defeitos ósseos importantes da parede torácica. Existem disversas técinicas de correção cirúrgicas da síndrome que abordam tanto aspectos estéticos quanto funcionais e que podem ser consultados em literatura específica.

Referências: 1, 9.

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Mastalgia é o nome dado à dor nos seios. O sintoma é bastante comum nas mulheres durante os anos que vão da primeira menstruação até a menopausa. Estima-se que toda a mulher, em alguma fase do ciclo menstrual, mas principalmente no período pré-menstrual, tenha algum grau de desconforto ou de dor nas mamas. A compreensão de que as alterações que a mama apresenta no ciclo menstrual sob influência hormonal não representam doença mudou a abordagem desse tipo de problema.

A partir do ano de 1994, a displasia mamária e todas os termos que refletiam as alterações patológicas encontradas na mama (adenose, fibrose, doença fibrocística, microcistos, metaplasia apócrina) foram substituídos pelo termo descritivo Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM). Clinicamente, a AFBM é caracterizada como dor e/ou espessamento das mamas, de surgimento nos primeiros anos da idade adulta, sob influência hormonal, com intensidade aumentada no período pré-menstrual e que desaparece com a menopausa. As faixa etária mais afetada pela AFBM é a que vai de 30 a 50 anos.

Assim, a AFBM não é uma doença, é apenas o reflexo de atividade fisiológica dos hormônios sobre as mamas durante a idade fértil. A dor, o espessamento das mamas e os macrocistos são as características clínicas mais comuns da AFBM. Eles podem estar associados a várias entidades patológicas.

A principal preocupação para a paciente e para o médico é identificar quais pacientes podem ter câncer. Sabe-se que a diferenciação nem sempre é fácil e muitas vezes requer exames adicionais ou métodos invasivos e dolorosos. Por outro lado, a maioria das pacientes que procura o médico por dor no seio tem não tem doença maligna da mama. Além disso, a dor como fator isolado é má preditora do risco de câncer; em 5% a 18% dos casos de câncer de mama, a dor localizada foi o sintoma inicial que levou o paciente à consulta médica.

Classificação das mastalgias

Mastalgia cíclica leve: dor ou desconforto nos três primeiros dias antes do período menstrual, que chega a acometer até 70% das mulheres. Com o aumento da idade, aumenta o número de mulheres que sofre do sintoma. Em mulheres com mastalgia leve com menos de 35 anos, o risco de ter uma mamografia solicitada é de 3 a 4 vezes maior do que das mulheres sem dor.

Mastalgia cíclica moderada e severa: a dor mamária tem duração superior à uma semana, e tem intensidade importante a ponto de interferir nas atividades da paciente, justificando o uso de medicação.

Mastalgia acíclica: dor mamária que não está relacionada ao ciclo menstrual, pode ser contínua ou ocasional. Mais freqüentemente a alteração patológica encontrada na mama é a ectasia ductal, a adenose esclerosante e a necrose gordurosa. Costuma localizar-se nos quadrantes superiores da mama e é bilateral.

Mastalgia não-mamária: é a dor torácica referida sobre as mamas. Comumente, é dor músculo-esquelética da parede costal, do dorso ou dos membros superiores e que se irradia para a mama. A dor pode também ter origem visceral, como angina cardíaca e colelitíase.

Tratamento

O tratamento da mastalgia inicia-se estabelecer uma relação de tranqüilidade e confiança com a paciente e em afastar a possibilidade de existência de câncer de mama. Muitas das mulheres que procuram uma clínica de mastologia por dor nas mamas desejam saber se sua dor é normal ou se é causada por uma doença grave. A informação sobre a AFBM, a educação em relação ao sintoma e o estabelecimento do vínculo são a primeira linha de tratamento da mastalgia.

Medidas gerais: as pacientes com dor nos seios beneficiam-se do uso de sutiãs ajustados na redução do sintoma. O uso de anticoncepcionais orais e de terapia de reposição hormonal também pode se associar à dor, e ainterrupção da medicação pode trazer alívio do sintoma.

Em 85% das pacientes, o esclarecimento e o manejo tranqülizador são suficentes para o alívio do sintoma. Em outras 15% pode ser necessário o uso de medicação.

Óleo de prímula: postula-se como princípio ativo no óleo de prímula o ácido gama-linoleico, que pode ser comprado na forma industrializada ou ser manipulado e adminstrado na dose de 500mg/dia, por 60 dias. A remissão dos sintomas ocorre em 70% das pacientes, sem efeitos adversos importantes, o que faz do óleo de prímula uma boa opção para o tratamento medicamentoso.

Anti-inflamatórios não esteróides tópicos: quando comparados ao óleo de prímula, os AINES tópicos tem eficácia maior no tratamento da mastalgia (92% vs. 64%) e são uma boa opção às pacientes que não respondem ao óleo de prímula

Agonistas dopaminérgicos: a bromocriptina (2,5mg 2x/dia) e lisurida (0,3mg/dia) bloqueiam a liberação de prolactina pela neuro-hipófise.  A taxa de resposta, em estudos não-controlados, chega a 78% para a bromocriptina. Os fatores limitantes do uso são os paraefeitos, como intolerância gástrica e hipotensão.

Antiestrogênicos: o tamoxifeno, o toremifeno e o raloxifeno foram avaliados no tratamento da mastalgia. O toremifeno, em dois ensaios clínicos recentes (aqui e aqui), mostrou-se melhor do que placebo no alívio da dor. Recentemente, uma metanálise comparou os ensaios clínicos randomizados que testaram óleo de prímula, danazol, bromocriptina e tamoxifeno. O óleo de prímula não foi superior a placebo, enquanto a bromocriptina, o danazol e o tamoxifeno foram capazes de melhorar os escores de dor referida. O danazol em baixas doses provoca alívio do sintoma em até 67% das pacientes.

Ref.: 1, 6.

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