Índice de Van Nuys

O Índice Prognóstico de Van Nuys foi desenvolvido com o objetivo de auxiliar na escolha do tratamento apropriado para as pacientes com carcinoma ductal in situ da mama. O carcinoma ductal in situ, como podemos lembrar, é uma lesão pré-maligna da mama e que confere um risco de oito a dez vezes para as pacientes portadoras de desenvolverem um carcinoma invasor.

No tratamento do carcinoma ductal in situ, podem ser feitas a mastectomia simples e a quadrantectomia de mama, também chamada de cirurgia conservadora da mama. Quando o tratamento é feito com cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante na mama restante é indicada com a finalidade de reduzir a recorrência local do carcinoma in situ e de sua forma invasora.

O Índice de Van Nuys tenta estratificar as pacientes portadoras da doença em grupos de diferente risco de recidiva, com base nas características do tumor e nas margens pós-operatórias. Recentemente, o índice foi revisado, e a idade da paciente também passou a ser determinante no cálculo do risco de recidiva. Após a classificação da paciente em um dos grupos prognósticos definidos pelo autor, o grupo que desenvolveu a ferramenta sugere o uso da quadrantectomia sem radioterapia, da quadrantectomia associada a radioterapia ou da mastectomia simples.

Os critérios de avaliação do Índice Prognóstico de Van Nuys são os seguntes:

• tamanho do tumor
• grau de diferenciação do tumor
• tamanho da margem cirúrgica mais próxima
• idade da paciente

A cada um dos critérios é associado um escore que vai de 1 a 3, da segunte forma:

• tamanho do tumor
  • igual ou menor do que 1,5cm: escore 1.
  • maior do que 1,5cm e menor do que 4,0cm: escore 2.
  • maior do que 4,0cm: escore 3.
• grau de diferenciação do tumor
  • histologia tipo sólido, micropapilar ou cribiforme, com padrão baixo padrão nuclear, sem necrose: escore 1.
  • histologia micropapilar, sólido ou cribiforme, com grau nuclear intermediário, sem necrose ou  mínimo grau de necrose: escore 2
  • tumores pouco diferenciados, com necrose extensa padrão comedo: escore 3.
• menor margem de ressecção
  • margem > 10mm: 1
  • margem entre 1 – 9 mm: 2
  • margem < 1mm: 3
• idade da paciente
  • > 60: 1
  • 40 – 60: 2
  • < 40: 3

Pacientes cujo escore é de 4 a 6 têm bom prognóstico, e os autores do Índice sugerem que sejam tratadas com excisão apenas. O grupo de pacientes com escores 7 a 9 é o de risco intermediário de recorrência, e os autores sugerem o uso de cirurgia conservadora e radioterapia adjuvante. O grupo com escore 10 a 12 é o de alto risco de reidiva, para o qual os autores sugerem mastectomia.

Referência: 24.

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Câncer Tubular de Mama

O carcinoma tubular de mama é um dos tipos histológicos especiais que o câncer de mama pode apresentar. Lembramos que a maioria das lesões (56%) de câncer de mama não tem um tipo histológico especial, e são referidas apenas como carcinoma infiltrante de mama.

Entre os chamados tipos especiais de câncer de mama, carcinoma tubular talvez seja o mais importante, pelo bom prognóstico e baixa capacidade de originar metástases. Em 10 anos, a sobrevida das pacientes nas formas puras é de 90%.

Patologia

O carcinoma tubular normalmente é uma lesão pequena, com 1 centímetro ou menos de tamanho, que não costuma comprometer os linfonodos da axila. O diagnóstico é dado pelo exame histopatológico, após a remoção da lesão ou de biópsia por agulha ou core biopsy. As lesões são caracterizadas por serem formadas em mais de 90% do total por túbulos angulados, dispostos sem um padrão de organização especial (ao acaso), infiltrando estruturas benignas, com células de baixo grau de anaplasia. Existe apenas uma camada de células por túbulo, a luz do túbulo é visível, e pode haver grânulos de secreção nas células cancerosas. O espaço entre os túbulos é ocupado por intensa reação de fibrose. Podem se associar ao carcinoma tubular outras lesões, como a hiperplasia atípica e o carcinoma in situ. a lesão benigna que pode causar confusão com o carcinoma tubular é a adenose microglandular.

O perfil imuno-histoquímico do câncer tubular de mama revela características biológicas de baixo grau de agressividade. Comumente, os receptores estrogênicos e de progesterona são positivos, as células do tumor são diplóides, há poucas células em fase de síntese do ciclo celular (refletindo a baixa taxa de duplicação) e os receptores HER2 são negativos.

A seta aponta uma trave de tecido neoplásico dentro de um túbulo. Os túbulos são angulados e dispostos de maneira não especialmente organizada (ao acaso), as células têm baixo grau e não há figuras de mitose

Clínica e Prognóstico

O prognóstico da paciente com carcinoma tubular depende do grau de pureza da lesão, quando examinada no exame histopatológico. É descrito, na série clássica de Cooper e colaboradores, que as pacientes que tinham lesões compostas apenas por túbulos angulados e células com baixo grau de anaplasia sobreviveram por mais de 15 anos, independente do tamanho da lesão.

Os carcinomas tubulares de mama constituem-se em 3 a 5% de todos os casos de câncer de mama. Em programas de diagnóstico em mulheres assintomáticas, a quantidade chega a 9%. Quando são estudadas séries mamográficas, a quantidade de lesões de carcinoma tubular chega a 27% dos cânceres detectados. Os achados de mamografia podem ser de uma massa espiculada, com ou sem microcalcificações associadas, ou densidades assimétricas com calcificações.

Tratamento

O tratamento do carcinoma tubular puro de mama, segundo algumas fontes, deve ser individualizado para cada paciente. A base para essa afirmativa é que as pacientes com carcinoma tubular têm sobrevida igual a da população geral. Assim, defende-se que para tumores pequenos, a ressecção ampla pode ser suficiente.

O National Comprehensive Cancer Network (NCCN), grupo de estudos multidisciplinar americano, elabora periodicamente guias que sugerem formas de tratamento de câncer. Em sua última é atualização, é sugerido que as lesões de carcinoma tubular clássicas, com receptores positivos e menos do que 1cm de diâmetro devem ser tratadas por cirurgia somente. No caso de cirurgia conservadora, a radioterapia complementar deve ser utilizada. A quimioterapia é sugerida em lesões com tamanho igual ou maior do que 3cm. Entre 1 e 3cm, vale o julgamento clínico e a individualização do tratamento.

Referência: 1, 22.

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NSABP-B-27

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-27.

• Delineamento: ensaio clínico randomizado, controlado.
• Número de pacientes: 2411.
• Critérios de Inclusão: câncer de mama operável.
• Desenho: após a randomização, as pacientes foram tratados em três braços distintos.
  • Quimioterapia com esquema adriamicina + ciclofosfamida (AC), 4 ciclos, seguida por cirurgia; ou
  • Quimioterapia com AC, 4 ciclos, seguida de docetaxel (T), 4 ciclos, seguida por cirurgia; ou
  • Quimioterapia com AC, 4 ciclos, seguida por cirurgia e, após, T, 4 ciclos.
  • Tamoxifeno foi usado nas pacientes com receptores hormonais positivos.

  O objetivo do desenho é comparar, na neoadjuvância para o câncer de mama, o esquema AC ao esquema ACT.

• Seguimento médio: 77 meses.
• Resultados
  • Adição de T aumentou a resposta patológica completa (26% vs. 14%).
  • Adição de T aumentou a resposta clínica completa (65% vs. 40%)
  • Adição de T pré-operatório, mas não pós-operatório, aumentou a sobrevida livre de doença em pacientes que tiverma resposta parcial após AC (HR 0,71; IC 95% 0,55-0,91; P=0,007).
  • Sobrevida geral e sobrevida livre de doença não tiveram diferença significativa com a adição de docetaxel ao protocolo AC.
• Conclusão: a adição de T ao esquema AC não afeta a sobrevida. A sobrevida livre de doença melhora com adição de T pré-operatório em pacientes com resposta parcial ao AC.

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Quimioterapia Neoadjuvante

Este post está em constante atualização. Mais perguntas e dúvidas podem ser enviadas pela caixa de comentários ou pelo e-mail. Quando tiver dúvidas minhas para responder, também vou postar as respostas que encontrar por aqui.

O que é quimioterapia neoadjuvante?

Quimioterapia neoadjuvante é o tratamento feito com drogas quimioterápicas antes da cirurgia.

Qual é o objetivo da quimioterapia neoadjuvante?

A quimioterapia neoadjuvante é feita em pacientes com tumores de mama localmente avançados. O objetivo é tornar viável a ressecção da mama, com margens negativas (livres de doença), ou até mesmo diminuir o tamanho do tumor para realizar uma cirurgia conservadora nas pacientes que não desejam ser submetidas à mastectomia.

Quais são os principais estudos sobre quimioterapia neoadjuvante em câncer de mama?

Os principais estudos sobre quimioterapia neoadjuvante em câncer de mama são:

• Royal Mardsen Hospital Trial
  • QT + HT –> cirurgia versus cirurgia –> QT + HT

• NSABP-B-18
  • QT + HT –> cirurgia versus cirurgia –> QT + HT

• NSABP-B-27
  • cirurgia –> QT versus QT –> cirurgia –> QT versus QT –> cirurgia

Mais dados sobre cada estudo podem ser obtidos seguindo-se os links.

O que muda no tratamento quando a paciente faz quimioterapia neoadjuvante?

A paciente submetida a quimioterapia neoadjuvante iniciará o tratamento combinado do câncer de mama com o uso das medicações quimioterápicas ou hormonais, em vez de ser submetida a cirurgia. Após o término da quimioterapia neoadjuvante, a paciente é submetida a cirurgia. O tempo para que a paciente seja submetida a cirurgia é de, no mínimo, 21 dias. Tal tempo é o necessário para a recuperação da função imunológica.

Ref.: 1, 2.

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