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Archive for junho \28\UTC 2008

Tumor Filodes

O filodes representa 0,5% a 1,0% de todos os tumores de mama. Ele ocorre principalmente em mulheres, embora haja relatos de casos de tumor filodes de próstata, vesículas seminais e mama masculina. O filodes é muitas vezes comparado ao fibroadenoma de mama, que é um tumor bastante mais comum e com comportamento brando.

Clínica

O tumor filodes é uma massa mamária unilateral de crescimento rápido, indolor, e móvel. Alternativamente, o filodes se apresetna como um aumento geral do tamanho da mama. O tamanho médio de um filodes no diagnóstico é de 5 cm. Atualmente, a maioria é detectada por métodos de screening, como a mamografia e ou ultrassom da mama. Existem algumas características ao exame de imagem que podem sugerir o diagnóstico de tumor filodes, mas para a comprovação é necessária a biópsia e a histopatologia.

Patololgia

O filodes tem um padrão celular bifásico, com componente estromal e componente epitelial. Atualmente, o filodes é compreendido como uma neoplasia do estroma mamário, em que o epitélio da mama tem crescimento que acompanha o crescimento do estroma. As células encontradas são fibroblastos e miofibroblastos, e o estroma tem uma aparência mixóide. Podem ocorrer também células de gordura, de cartilagem ou de osso em um tumor filodes. As células do epitélio da mama podem apresentar hiperplasia, atipia e até mesmo carcinoma in situ, que nessa situação é um achado sincrônico.

Os filodes benignos têm uma margem circunscrita e definida; a razão entre estroma e epitélio é homogênea. O índice mitótico é baixo. Os filodes ditos borderline ou de baixo grau têm bordas infiltrativas, parcial ou completamente, um estroma mais denso e índice mitótico maior. O filodes maligno tem células anaplásicas, estroma denso e supercrescido, dominando o componente epitelial. O potencial metastático do tumor filodes maligno é de 23% dos casos, os tumores benignos e borderline tem potencial metastático de 2% e 9%, respectivamente.

Diagnóstico e Tratamento

Normalmente é necessária uma amostra de tecido maior para a diferenciação entre um filodes e um fibroadenoma de mama. Alguns critérios de diferenciação de manejo entre os fibroadenomas e os filodes, baseados na clínica, são de excisão de massas de mais de 4 centímetros, massas com aumento de tamanho e tumores com borda infiltrativa.

O tratamento para os tumores filodes é o de excisão local ampla, sem linfadenectomia. Os locais mais comuns de ocorrência de metástases dos tumores filodes são o pulmão, o fígado, pele e sistema nervoso central.

Referência: 1.

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O carcinoma apócrino de mama normalmente é compreendido como uma variante do carcinoma ductal infiltrante, sem que isso signifique que ele seja um tipo especial, como o carcinoma tubular. No entanto, o estudo imuno-histoquímico e a caracterização da expressão de genes dessas lesões vem demonstrando algumas características peculiares dessas lesões.

Carcinoma apócrino de mama. Na parte superior da figura, a área de carcinoma invasor, com estuturas neoplásicas com células de citoplasma eosinofílico, com grânulos, espalhando-se pelo estroma da mama. A estrutura do canto esquerdo inferior é um ducto mamário com área de carcinoma ductal in situ com difereciação apócrina

Devemos lembrar que a maioria das lesões apócrinas da mama são benignas. O cisto apócrino é o exemplo mais comum. Outras lesões de mama, como a cicatriz radial, a lesão esclerosante complexa e a adenose esclerosante podem apresentar alterações apócrinas. A alteração apócrina, por si só, não se constitui em fator de risco para desenvolvimento de carcinoma invasor.

Patologia

As células do carcinoma apócrino da mama mostram o mesmo padrão arquitetural de invasividade do carcinoma ductal invasor, mas as células se diferenciam por terem características de células de secreção apócrina. Assim, o citoplasma é eosinofílico e contém diversos grânulos de secreção proteica. O nucléolo é evidente e pode haver mais de um nucléolo por núcleo. O diagnóstico é feito pelo exame histológico e considera-se um carcinoma do tipo apócrino aquele em que a totalidade ou a quase totalidade das células tem características apócrinas.

A existência de algumas células ou áreas de diferenciação apócrina em um carcinoma ductal invasor não são suficentes para estabelecer um diagnóstico. Os carcinomas ductais invasores têm células apócrinas numa freqüência que varia entre 12% a 57% dos casos. Outros tipos de câncer de mama, como o carcinoma lobular, também podem ter células apócrinas.

Decorrente desses fatos, o diagnóstico definitivo de carcinoma apócrino só é feito após a ressecção de toda a lesão mamária. A core biópsia pode sugerir o diagnóstico, mas é necessária a confirmação do estudo anátomo-patológico de todo o tumor.

Imuno-Histoquímica

Nas lesões apócrinas benignas, os receptores androgênicos são positivos em 100% dos casos, enquanto que os receptores de estrogênio e de progesterona são negativos. No carcinoma invasor, o quadro permanece semelhante e pode haver menos expressão de receptores androgênicos e alguns casos com receptores de estrogênio e progesterona positivos.

Em relação BCL2, a expressão ocorre em até 50% dos carcinomas invasores. O gene anti-apoptótico BCL2, que é regulado através da ação sobre os receptores de estrogênio e progesterona, tem expressão ausente em lesões benignas.

O gene HER2 pode estar hiperexpresso em alterações apócrinas benignas, em carcinomas ductais in situ de tipo apócrino e em carcinomas apócrinos invasores. No carcinoma invasor, até 50% dos casos podem ser HER2 – positivos. No entanto, o número de casos da literatura é pequeno, e a amostra estudada pode não representar a prevalência de expressão do gene e da proteína no subtipo apócrino.

O subtipo apócrino não parece representar um tipo especial de câncer de mama invasor. A melhor caracterização molecular dos casos pode abrir novas frentes de pesquisa de tratamento para este subtipo histológico.

Referências: 1, 23.

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O carcinoma tubular de mama é um dos tipos histológicos especiais que o câncer de mama pode apresentar. Lembramos que a maioria das lesões (56%) de câncer de mama não tem um tipo histológico especial, e são referidas apenas como carcinoma infiltrante de mama.

Entre os chamados tipos especiais de câncer de mama, carcinoma tubular talvez seja o mais importante, pelo bom prognóstico e baixa capacidade de originar metástases. Em 10 anos, a sobrevida das pacientes nas formas puras é de 90%.

Patologia

O carcinoma tubular normalmente é uma lesão pequena, com 1 centímetro ou menos de tamanho, que não costuma comprometer os linfonodos da axila. O diagnóstico é dado pelo exame histopatológico, após a remoção da lesão ou de biópsia por agulha ou core biopsy. As lesões são caracterizadas por serem formadas em mais de 90% do total por túbulos angulados, dispostos sem um padrão de organização especial (ao acaso), infiltrando estruturas benignas, com células de baixo grau de anaplasia. Existe apenas uma camada de células por túbulo, a luz do túbulo é visível, e pode haver grânulos de secreção nas células cancerosas. O espaço entre os túbulos é ocupado por intensa reação de fibrose. Podem se associar ao carcinoma tubular outras lesões, como a hiperplasia atípica e o carcinoma in situ. a lesão benigna que pode causar confusão com o carcinoma tubular é a adenose microglandular.

O perfil imuno-histoquímico do câncer tubular de mama revela características biológicas de baixo grau de agressividade. Comumente, os receptores estrogênicos e de progesterona são positivos, as células do tumor são diplóides, há poucas células em fase de síntese do ciclo celular (refletindo a baixa taxa de duplicação) e os receptores HER2 são negativos.

A seta aponta uma trave de tecido neoplásico dentro de um túbulo. Os túbulos são angulados e dispostos de maneira não especialmente organizada (ao acaso), as células têm baixo grau e não há figuras de mitose

Clínica e Prognóstico

O prognóstico da paciente com carcinoma tubular depende do grau de pureza da lesão, quando examinada no exame histopatológico. É descrito, na série clássica de Cooper e colaboradores, que as pacientes que tinham lesões compostas apenas por túbulos angulados e células com baixo grau de anaplasia sobreviveram por mais de 15 anos, independente do tamanho da lesão.

Os carcinomas tubulares de mama constituem-se em 3 a 5% de todos os casos de câncer de mama. Em programas de diagnóstico em mulheres assintomáticas, a quantidade chega a 9%. Quando são estudadas séries mamográficas, a quantidade de lesões de carcinoma tubular chega a 27% dos cânceres detectados. Os achados de mamografia podem ser de uma massa espiculada, com ou sem microcalcificações associadas, ou densidades assimétricas com calcificações.

Tratamento

O tratamento do carcinoma tubular puro de mama, segundo algumas fontes, deve ser individualizado para cada paciente. A base para essa afirmativa é que as pacientes com carcinoma tubular têm sobrevida igual a da população geral. Assim, defende-se que para tumores pequenos, a ressecção ampla pode ser suficiente.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), grupo de estudos multidisciplinar americano, elabora periodicamente guias que sugerem formas de tratamento de câncer. Em sua última é atualização, é sugerido que as lesões de carcinoma tubular clássicas, com receptores positivos e menos do que 1cm de diâmetro devem ser tratadas por cirurgia somente. No caso de cirurgia conservadora, a radioterapia complementar deve ser utilizada. A quimioterapia é sugerida em lesões com tamanho igual ou maior do que 3cm. Entre 1 e 3cm, vale o julgamento clínico e a individualização do tratamento.

Referência: 1, 22.

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Imagem tomográfica de planejamento de radioterapia sobre a mama. A área circulada em vermelho corresponde ao coração, a linha laranja, à pele, e a área delimitada pela linha verde é o alvo da radioterapia.

Esse post é melhor compreendido se lido após o post Radioterapia no câncer de mama I

Como pode ser feita a radioterapia para o câncer de mama?

As técnicas de radioterapia foram desenvolvidas de forma que a paciente possa receber o tratamento de uma fonte externa na técnica chamada de telerradioterapia, ou de fontes de radiação implantadas na mama, na técnica chamada de braquiterapia. Por uma questão de clareza e simplicidade, referiremo-nos à técnica de telerradioterapia chamando-a apenas de radioterapia, uso comum e consagrado na prática médica diária.

A radiação pode ser dada à mama intacta, à mama operada em que foi feita uma cirurgia conservadora ou à parede torácica, após cirurgia radical de mama. Cada uma das indicações tem vantagens e desvantagens próprias e só com o estudo detalhado das condições da paciente e dos resultados esperados do tratamento que cada uma das técnicas pode ser indicada.

O radioterapeuta, ou radio-oncologista, é o médico que planeja e executa o tratamento radioterápico. No Brasil, o radioterapeuta é um médico que passou por um período de treinamento em serviço de radioterapia de no mínimo dois anos. Após isso, ele é reconhecido como médico radioterapeuta pelo Ministério da Educação, ou pela Associação Médica Brasileira. É necessário, além do trabalho do radioterapeuta, o auxílio de diversos profissionais, como físicos, físicos-médicos, engenheiros e técnicos especializados para o funcionamento de um serviço de radioterapia. Além das pessoas envolvidas em todo o processo, é necessário um edifício projetado especialmente para alojar o equipamento de radioterapia, o bunker, cujo custo pode ultrapassar o milhão de reais.

Modernamente, a radiação pode ser entregue aos tecidos da mama durante a cirurgia, através de um acelerador linear portátil ou de aceleradores convencionais. A técnica, ainda não amplamente difundida, chama-se radioterapia intra-operatória.

Quantas doses são necessárias para o tratamento de radioterapia?

No tratamento convencional, a mama inteira ou a parede torácica recebem uma dose de 46 a 50 Gy (Grey, unidade de medida de radiação ionizante). A dose é dividida em 25 a 28 frações, uma fração por dia, 5 dias por semana. A quantidade de radiação dada por fração de 1,8 a 2 Gy. Recentemente, o regime de fracionamento convencional apresentado acima foi testado em comparação a esquemas mais curto, de 13 a 15 doses, no START Trial A e B.

Quando é feita cirurgia conservadora da mama, após a dose convencional, um dose adicional de 10 a 15 Gy pode ser dada sobre a área da cicatriz, que é o local da mama mais sujeito a recorrência do câncer. Normalmente, um feixe de elétrons é utilizado na técnica. A dose adicional oferece maior controle da doença, especialmente em mulheres mais jovens.

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The UK Standardization of Breast Radiotherapy (START) Trial Bs of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2215.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, sem reconstrução imediata, com margens >= 1mm, T1-T3a, N0-N1
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Radioterapia 50 Gy em 25 frações de 2,0Gy em 5 semanas
    • Radioterapia 40 Gy em 15 frações de 2,67Gy em 3 semanas.

O objetivo é determinar se há benefício em reduzir a dose total e o número de frações de radioterapia no tratamento do câncer de mama, e se há toxicidade no aumento da irradiação por fração de dose.

  • Seguimento médio: 6 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação a recidiva local e a efeitos adversos da radiação e qualidade de vida.
  • Resultados:
    • Falha local nos grupos: 50Gy 2,2% (IC 95% = 1,3-3,1); 41,6Gy 3,3% (IC 95% 2,2-4,5).
    • Diferença entre os grupos de 0,7% (IC 95% 1,7% – 0,9%
  • Conclusão: a dose de 40Gy oferece resultados sobre o controle local e estéticos tão bons quanto o esquema de 50Gy.

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The UK Standardization of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2236.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, sem reconstrução imediata, com margens >= 1mm, T1-T3, N0-N1
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Radioterapia 50 Gy em 25 doses
    • Radioterapia 41,6 Gy em 13 frações
    • Radioterapia 39 Gy em 13 frações

O objetivo é determinar se há benefício em reduzir a dose total e o número de frações de radioterapia no tratamento do câncer de mama.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação a recidiva local e a efeitos adversos da radiação e qualidade de vida.
  • Resultados:
    • Falha local nos grupos: 50Gy 3,6% (IC 95% = 2,2 – 5,1); 41,6Gy 3,5% (IC 95% 2,1-4,3); 39Gy 5,2% (IC 95% 3,5-6,9).
    • Diferença entre os grupos comparados à dose de 50Gy: 0,2% para 41,6Gy e 0,9% para 39Gy.
    • Houve mais pacientes tratadas no grupo de quimioterapia neoadjuvante que se submeteu à tumorectomia mais radioterapia do que no grupo tratado com cirurgia (67,8% vs. 59,8%).
  • Conclusão: as doses de 50Gy e 41,6Gy se equivalem em relação a resultados no tratamento do câncer de mama.

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Fonte de cobalto de radioterapia. O cobalto-60 foi a mais importante fonte de radiação terapêutica no século XX.

O que é radioterapia?

A radioterapia é uma forma de tratamento de câncer que utiliza a radiação ionizante para causar dano aos tecidos. A emissão de radiação é uma característica física de alguns elementos da natureza e de alguns criados em laboratório, em condições especiais – os elementos radioativos. Em medicina, na prática, o elemento radioativo utilizado é o cobalto-60 (Co 60), por fornecer um feixe de energia alta o suficiente para ser útil no tratamento. Modernamente, os aparelhos de radioterapia de cobalto-60 estão sendo substituídos por aceleradores lineares.

Modelo eletrônico do átomo de rádio, o primeiro elemento radioativo estudado. O ponto azul no centro representa o núcleo, os pontos dourados dispostos em camadas, os elétrons.

Quais são as formas de radiação utilizadas no tratamento do câncer?

A radiação ionizante pode se apresentar de diversas formas. Os raios-X foram a primeira fonte utilizada de radiação para aplicações médicas. Os raios-X são produzidos quando é retirado todo o ar de dentro de um tubo de vidro e ele é lacrado, de forma que não ocorra trocas de gás entre o  ambiente externo e o interno. Em um dos pólos desse tubo, fica um eletrodo negativo, ou cátodo, e um eletrodo positivo, ou ânodo. Quando é aplicada uma diferença de voltagem entre o cátodo o ânodo, por exemplo, ao se passar uma corrente elétrica pelo cátodo, são emitidos elétrons do cátodo em direção ao ânodo, dentro do tubo de vidro, e colidem com um alvo metálico. Essa colisão produz os raios-X, que são utilizados em inúmeros equipamentos de diagnóstico por imagem até hoje.

Para o tratamento, é bastante importante a quantidade de energia que os raios-X carregam. Ao partirem do alvo metálico, os raios-X tem diversas quantidades diferentes de energia. A quantidade máxima de energia é dada pela diferença de voltagem aplicada entre o cátodo e o ânodo. Assim, um pico de voltagem de 250 quilovolts, ou 250.000 volts (250kV), os elétrons vão atingir o alvo com energia máxima de 250 quiloeletron-volts (250eV) e os raios-X terão energia máxima de 250quilovolts (250kV).

Os aceleradores lineares, mencionados na entrada anterior, funcionam pelo mesmo princípio que os tubos de raios-X. O cátodo dos aceleradores lineares é aquecido a temperaturas muito altas, de até 1000 graus Celsius, o que possibilita um feixe com maior quantidade de elétrons do que o tubo de raios-X. A maior quantidade de elétrons no feixe dá maior intensidade de energia, já que há mais elétrons para a colisão com o alvo. O feixe passa por uma série de câmaras com diferenças de voltagem capazes de acelerá-lo à velocidade aproximada da luz, e vai de encontro a um alvo de tungstênio (ou cabeça), que produz fótons de alta energia. Os fótons de alta energia vão de 1mega-eletronvolt (1MeV) até 25 mega-eletronvolts (25MeV), ou  de 1 milhão a 25 milhões eletronvolts.

Foto de um acelerador linear. O braço em forma de C movimenta-se ao redor do leito para direcionar o feixe de fótons em direção ao tumor.

Os fótons de maior energia têm maior penetração nos tecidos e fornecem quantidades de energia maiores para tratamento do câncer. Além disso, por suas propriedades físicas, eles têm a capacidade de “selecionar” e atingir preferencialmente os tecidos moles, em oposição aos ossos.

Alternativamente, os aceleradores lineares podem fornecer feixes de elétrons de alta energia. Os feixes de elétrons têm como característica a baixa penetração tecidual, o que pode ser útil no tratamento de tumores superficiais.

Existem outras formas de radiação ionizante?

Sim. A radiação gama também é formada por fótons e é produzida pelo cobalto-60 e pelas fontes de braquiterapia, como irídio-192 e césio-137. O iodo-125 também emite radiação, porém é do tipo beta e tem baixa voltagem (elétrons). Ele é utilizado no tratamento do câncer de tireóide. Existem outras fontes de radiação utilizadas em diagnóstico na medicina que podem ser consultadas em outras fontes.

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