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Archive for the ‘Lesões Proliferativas’ Category

A adenose esclerosante de mama é aceita, desde 1985, como um indicador de risco levemente aumentado de desenvolvimento de carcinoma invasor de mama, que vai de 1,5 a 2 vezes maior do que o usual.

A lesão da adenose esclerosante mimetiza o carcinoma invasivo da mama. Clincamente e macroscopicamente, ela é imperceptível. Os critérios patológicos diagnósticos da adenose esclerosante são:

  • aumento e distorção das unidades lobulares;
  • aumento do número de estruturas acinares;
  • alterações fibrosas do estroma coexistentes;
  • manutenção da população normal de duas camadas de células acima da membrana basal. No caso de aumento do número de camadas de células, o diagnóstico deve ser de hiperplasia ductal ou lobular.

adenose, quando não é acompanhada do qualificador esclerosante se refere a unidades lobulares com pequenas deformidades mas, que de outra forma, seriam classificadas como normais.

A hiperplasia lobular atípica costuma se associar a adenose esclerosante. Normalmente, existem lóbulos mamários nas adjacências, que não fazem parte da área de adenose esclerosante e que apresentam critérios de hiperplasia lobular atípica. Outra forma de alteração é a alteração apócrina, presente quando as células apresentam características de células apócrinas, com núcleos e nucléolos grandes. Essas lesões podem também mimetizar caricinoma invasor.

Clinicamente, a adenose esclerosante pode não apresentar sinais e sintomas, ou pode ser palpada, quando ela forma um agregado de pequenos focos de adenose esclerosante que se tornam palpáveis. Mamograficamente, os focos agregados de adenose esclerosante podem conter microcalcificações e serem evidentes dessa forma.

Uma condição rara, a de adenose microglandular, foi identificada e pode mimetizar um carcinoma tubular de mama. Clinicamente, pode ser produzida uma massa palpável, de vários centímetros, infiltrativa nos tecidos mamários. Patologicamente, a lesão não tem o contro numa estrutura lobular, e os espaços glandulares parecem aumentados em tamanho e infiltrativos no parênquima mamário.

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Desenho esquemático mostrando um fibroadenoma de mama. Fonte: A.D.A.M. Anatomy.

O fibroadenoma é o tumor mais comum da mama e é a massa mais freqüente nas pacientes com menos do que trinta anos. Ele pode se desenvolver em qualquer idade, e freqüentemente ocorre em adolescentes. É um tumor benigno, que costuma voltar após a cirurgia e que, muitas vezes, causa desconforto por parecer-se com um câncer de mama.

No exame da mama, o fibroadenoma é um tumor móvel, bem definido, não-aderido ao tecido que o rodeia, com tamanho médio de 2 a 3 centímetros. Por essas características, ele é muitas vezes palpável, tanto pelo médico como pela paciente. Como o fibroadenoma responde às alterações hormonais da paciente, ele pode aumentar de tamanho e ficar doloroso perto da menstruação. O fibradenoma é mais comum em mulheres negras, e costuma recorrer mais nas pacientes negras do que nas brancas.

O diagnóstico de certeza de fibradenoma é feito pela biópsia do nódulo e pelo exame anátomo-patológico. O nódulo pode ser biopsiado por diversos métodos, como a core biópsia, a mamotomia e a biópsia cirúrgica. A biópsia cirúrgica do fibroadenoma tem como vantagem adicional o tratamento definitivo do nódulo, ou seja, sua remoção.

Patologia

Após a remoção, os fibradenomas se mostram bem circunscritos, com limites precisos, margem de corte branca e brilhante, podendo apresentar em seu interior projeções papilares. O conteúdo de fibrose predomina mas pode variar de uma área a outra na mesma peça. No exame ao microscópico, os fibradenomas têm grande quantidade de tecido fibroso, com pequenas áreas de epitélio ductal da mama, arranjado de maneira linear ou cruvilínea. Raramente, existem células de músculo liso dentro do fibroadenoma. O epitélio dentro do fibroadenoma pode ter as mesmas características do epitélio da mama, inclusive com metaplasia apócrina.

O surgimento de carcinoma de mama em uma lesão fibradenomatosa é bastante incomum. Quando acontece, o carcinoma é um achado incidental, do tipo lobular in situ.

Tipos Especiais

O fibroadenoma juvenil é uma lesão de crescimento rápido, que pode atingir a grande tamanho (até 15 centímetros) e ocorre em pacientes após a menarca. Caracteristicamente, as lesões são benignas e têm um com padrão de hipercelularidade do estroma. Depois de ressecadas não tendem a recorrer. A presença de atipias num fibradenoma juvenil, acompanhada por padrão hipercelular, pode levar a uma interpretação equivocada de existência de carcinoma in situ na lesão.

O hamartoma de mama, ou fibroadenolipoma, é uma lesão semelhante ao fibradenoma, mas que contém adipócitos em seu interior. Nela, diferentemente dos fibradenomas, as unidades lobulares da mama (ductos e lóbulos mamários ) estão bem representadas, especialmente na periferia da lesão. A tendência do hamartoma é ocorrer uma década mais tarde do que o fibradenoma. A presença de margens bem marcadas e lisas e a existência de gordura misturada aos elementos fibrosos e celulares que faz com que o diagnóstico mamoráfico do hamartoma seja característico.

O adenoma tubular é uma lesão incomum, em que elementos tubulares estão presentes em uma massa circunscrita, com mínimo suporte de estroma fibroso. Os adenomas tubulares macroscópicos tem uma fina nodularidade e normalmente não são vistas estruturas lobulares. Quando associados à gestação e à lactação, os adenomas tubulares podem ser chamados adenomas de lactação ou tumores de mama da gestação.

Mamografia e Ultrassonografia

Na mamografia, o fibroadenoma aparece como uma massa redonda, oval ou lobulada, com margens definidas. Eles podem ser únicos ou múltiplos. Nas mulheres mais idosas, eles desenvolvem calcificações bastante características.

Mamografia de um fibroadenoma em involução. Note as calcificações grosseiras.

Mamografias em vista crânio-caudal mostrando múltiplos fibroadenomas.

Na ultrassonografia, o fibroadenoma é ovalado, com a largura maior do que a altura – o que é comumente referido como orientação paralela à pele – margens circunscritas e ecos fracos em seu interior – ou hipoecóico. Ele se diferencia do carcinoma de mama ao ultrassom por essas características. Além disso, o carcinoma tem margens mal-definidas, formato irregular e ecos heterogêneos em seu interior.

Ultrassonografia de um fibroadenoma de mama. Fonte: Phillips Image Bank.

Tratamento

Após o diagnóstico microscópico, pela biópsia e exame anátomo-patológico, a paciente e o médico devem discutir qual o melhor método de tratamento para o fibradenoma. Lesões pequenas, que não são dolorosas e que têm comprovação diagnóstica podem ser acompanhadas clinicamente, sem a necessidade de cirurgia. Lesões maiores, que causam dor ou que a paciente deseje remover são melhor abordadas com a cirurgia de ressecção. Dependendo da localização e do tamanho do nódulo, o procedimento pode ser feito em hospital-dia (a paciente retorna para casa no mesmo dia da cirurgia), ou em internação curta (retorna no dia seguinte). A cirurgia é rápida e a recuperação costuma ser completa.

Referências: 1, 13.

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papiloma de mama é de uma lesão nodular que nasce nos ductos principais da mama. Comumente, ele está em posição retroareolar (atrás da aréola). Quando ele é único, pode ser chamado de papiloma solitário de mama. Quando há mais de um papiloma, eles costumam estar na periferia dos ductos da mama. Os papilomas podem ser unilaterais (em uma mama apenas) ou bilaterais (nas duas mamas).

Clínica

As pacientes que com papilomas na mama normalmente têm entre trinta e quarenta anos. Clinicamente, eles se apresentam com descarga papilar sangüínea, espontânea, usualmente unilateral. No exame de ultrassonografia, o papiloma é uma imagem bem definida e hipoecóica. Ele pode ser lobulada, ter um componente cístico e um sólido. A dilatação dos ductos ao redor do papiloma (ectasia ductal) também é um sinal ultrassonográfico que costuma estar associado ao diagnóstico.

Patologia

Os papilomas são lesões papilares verdadeiras, com um pedículo fibrovascular circundado por epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia, e de metaplasia escamosa.

À citologia da secreção papilar, podem aparecer células ductais com ou sem atipia, sangue, e células características de carcinoma. Vale lembrar que o estudo citológico da secreção papilar é um exame de baixo rendimento para câncer de mama (sensibilidade de 50%). Assim, o método de estudo de preferência dos paplomas é a histologia da peça operatória.

No papiloma também se aplicam os critérios para o diagnóstico de hiperplasia e de carcinoma in situ. Os papilomas possuem uma dupla camada de células, as mais próximas da membrana basal mais circulares e as superiores mais colunares. O aumento do número de camadas dá o diagnóstico de hiperplasia, e os critérios de atipia permanecem os mesmos das lesões proliferativas dos ductos em que não há papilomas.

A presença de papiloma solitário representa aumento de risco de 1,5 a 2 vezes para câncer de mama, à semelhança de adenose esclerosante e hiperplasia ductal florida. Quando os papilomas são múltiplos e localizados na periferia dos ductos, costumam estar associados a hiperplasia ductal e atipias celulares.

Diagnóstico Diferencial

No adenoma de papila, ocorem padrões de hiperplasia na papila ou próximos dela, mas sem ulceração e descamação. Nessas lesões, pode haver graus variáveis de hiperplasia e de atipia, o que pode confundir o diagnóstico de adenoma de papila com carcinoma in situ da mama.

Na adenose nodular, o nódulo, além de apresentar células com padrões de hiperplasia, tem graus variáveis de fibrose. As células de hiperplasia apresentam um padrão pseudoinvasivo, o que pode confundir o diagnóstico com o de carcinoma invasor de mama.

Tratamento

O maneo do papiloma intraductal se assemelha ao manejo da descarga papilar. O papiloma é localizado através dos métodos ultrassonográficos e o ducto afetado é ressecado. Após ressecção, a peça cirúrgica é submetida a exame histopatológico, que confirma o diagnóstico. Além disso, a cirurgia trata a descarga papilar ou ectasia de ductos que se associa ao papiloma. No caso do papiloma em posição retroareolar, a cirurgia de Urban II remove os ductos principais da mama, preservando a posição da papila. A recuperação, na maioria das técnicas, é rápida e pouco dolorosa.

Referências: 1, 2.

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Hiperplasia Ductal é o nome dado à proliferação de células do epitélio que compõe os ductos da mama. A hiperplasia ductal é uma das expressões patológicas da síndrome clínica denominada Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM). Enquanto o termo hiperplasia ductal é uma denominação descritiva da histopatologia da mama, a AFBM é uma condição clínica que pode ou não estar associada.

A hiperplasia ductal é comumente classificada nos graus leve, moderada e florida, refletindo a quantidade de células que preenche a luz do ducto. Quanto às características citológicas dessas células, a hiperplasia ductal pode ser classificada com ou sem atipia. A hiperplasia ductal florida e a hiperplasia ductal com atipia são associadas a risco aumentado de desenvolver câncer de mama. A hiperplasia sem atipia não se associa a risco.

Hiperplasia Ductal Leve/Moderada

moderate ductal hyperplasia

Normalmente, o número de camadas de células ductais em relação à membrana basal é de duas camadas. A presença de três ou mais camadas de células, em relação à membrana basal do ducto, é critério diagnóstico de hiperplasia ductal. As células que formam as camadas sobrepostas na hiperplasia ductal são diferentes, de diversas formas e tamanhos, formando populações distintas.

Na prática, o diagnóstico de hiperplasia ductal é de exclusão. Ele é dado a uma proliferação celular epitelial sem elementos lobulares, apócrinos ou atípicos. A hiperplasia leve ou moderada não oferece risco de câncer.

Hiperplasia Ductal Florida

Hiperplasia ductal florida

 

 A hiperplasia ductal florida também consiste num aumento do número de camadas de células epiteliais em um ducto. A diferença entre a hiperplasia ductal leve ou moderada e a hiperplasia ductal florida é que nesta as camadas de células ocupam mais de 70% da luz do ducto e “dilatam” os espaços envolvidos, mantendo um aspecto sólido ou papilar. Os espaços intracelulares são de formas variadas, assemelhados com fendas. A hiperplasia ductal florida é encontrada em até 20% dos espécimes de biópsia, sendo a lesão proliferativa mais comum da mama.

O risco de desenvolvimento de carcinoma invasor da hiperplasia ductal florida, em relação às lesões não-proliferativas, é de 1,5 vezes a 2 vezes.

Hiperplasia Ductal Atípica

Hiperplasia ductal at�pica

Na hiperplasia ductal atípica, encontramos alterações citoarquitetônicas características da atipia celular, como núcleos hipercromáticos, nucléolos evidentes, figuras de mitose, e relação citoplasma/núcleo reduzida. Alguns, mas não todos, os critérios diagnósticos para o carcinoma ductal in situ:

  1. existência de uma população uniforme de células,
  2. monotonia e regularidade no padrão arquitetural, que pode mostrar micropapilas ou espaços geométricos entre as células e
  3. existência de núcleos hipercromáticos.

Nas biópsias por métodos minimamente invasivos – p. ex., core biopsy – um resultado com atipias deve aumentar o grau de suspeição para a existência de carcinoma in situ de mama. Como esses métodos comumente não removem a totalidade da lesão para estudo histopatológico, costuma-se indicar a ressecção cirúrgica das lesões em que haja atipias. O estudo histopatológico da peça cirúrgica pode então afastar a possibilidade da carcinoma in situ.

O risco fde desenvolvimento de um carcinoma invasor na paciente com hiperplasia ductal atípica é de 4 vezes o da população geral durante um prazo de 15 anos. Na prática, nesse mesmo espaço de tempo, 10% das mulheres com uma biópsia de hiperplasia ductal atípica desenvolvem carcinoma invasor. O screening anual com exame físico e mamografia permanece sendo uma técnica adequada de diagnóstico precoce.

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