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Archive for the ‘Patologia’ Category

Tumor Filodes

O filodes representa 0,5% a 1,0% de todos os tumores de mama. Ele ocorre principalmente em mulheres, embora haja relatos de casos de tumor filodes de próstata, vesículas seminais e mama masculina. O filodes é muitas vezes comparado ao fibroadenoma de mama, que é um tumor bastante mais comum e com comportamento brando.

Clínica

O tumor filodes é uma massa mamária unilateral de crescimento rápido, indolor, e móvel. Alternativamente, o filodes se apresetna como um aumento geral do tamanho da mama. O tamanho médio de um filodes no diagnóstico é de 5 cm. Atualmente, a maioria é detectada por métodos de screening, como a mamografia e ou ultrassom da mama. Existem algumas características ao exame de imagem que podem sugerir o diagnóstico de tumor filodes, mas para a comprovação é necessária a biópsia e a histopatologia.

Patololgia

O filodes tem um padrão celular bifásico, com componente estromal e componente epitelial. Atualmente, o filodes é compreendido como uma neoplasia do estroma mamário, em que o epitélio da mama tem crescimento que acompanha o crescimento do estroma. As células encontradas são fibroblastos e miofibroblastos, e o estroma tem uma aparência mixóide. Podem ocorrer também células de gordura, de cartilagem ou de osso em um tumor filodes. As células do epitélio da mama podem apresentar hiperplasia, atipia e até mesmo carcinoma in situ, que nessa situação é um achado sincrônico.

Os filodes benignos têm uma margem circunscrita e definida; a razão entre estroma e epitélio é homogênea. O índice mitótico é baixo. Os filodes ditos borderline ou de baixo grau têm bordas infiltrativas, parcial ou completamente, um estroma mais denso e índice mitótico maior. O filodes maligno tem células anaplásicas, estroma denso e supercrescido, dominando o componente epitelial. O potencial metastático do tumor filodes maligno é de 23% dos casos, os tumores benignos e borderline tem potencial metastático de 2% e 9%, respectivamente.

Diagnóstico e Tratamento

Normalmente é necessária uma amostra de tecido maior para a diferenciação entre um filodes e um fibroadenoma de mama. Alguns critérios de diferenciação de manejo entre os fibroadenomas e os filodes, baseados na clínica, são de excisão de massas de mais de 4 centímetros, massas com aumento de tamanho e tumores com borda infiltrativa.

O tratamento para os tumores filodes é o de excisão local ampla, sem linfadenectomia. Os locais mais comuns de ocorrência de metástases dos tumores filodes são o pulmão, o fígado, pele e sistema nervoso central.

Referência: 1.

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O carcinoma apócrino de mama normalmente é compreendido como uma variante do carcinoma ductal infiltrante, sem que isso signifique que ele seja um tipo especial, como o carcinoma tubular. No entanto, o estudo imuno-histoquímico e a caracterização da expressão de genes dessas lesões vem demonstrando algumas características peculiares dessas lesões.

Carcinoma apócrino de mama. Na parte superior da figura, a área de carcinoma invasor, com estuturas neoplásicas com células de citoplasma eosinofílico, com grânulos, espalhando-se pelo estroma da mama. A estrutura do canto esquerdo inferior é um ducto mamário com área de carcinoma ductal in situ com difereciação apócrina

Devemos lembrar que a maioria das lesões apócrinas da mama são benignas. O cisto apócrino é o exemplo mais comum. Outras lesões de mama, como a cicatriz radial, a lesão esclerosante complexa e a adenose esclerosante podem apresentar alterações apócrinas. A alteração apócrina, por si só, não se constitui em fator de risco para desenvolvimento de carcinoma invasor.

Patologia

As células do carcinoma apócrino da mama mostram o mesmo padrão arquitetural de invasividade do carcinoma ductal invasor, mas as células se diferenciam por terem características de células de secreção apócrina. Assim, o citoplasma é eosinofílico e contém diversos grânulos de secreção proteica. O nucléolo é evidente e pode haver mais de um nucléolo por núcleo. O diagnóstico é feito pelo exame histológico e considera-se um carcinoma do tipo apócrino aquele em que a totalidade ou a quase totalidade das células tem características apócrinas.

A existência de algumas células ou áreas de diferenciação apócrina em um carcinoma ductal invasor não são suficentes para estabelecer um diagnóstico. Os carcinomas ductais invasores têm células apócrinas numa freqüência que varia entre 12% a 57% dos casos. Outros tipos de câncer de mama, como o carcinoma lobular, também podem ter células apócrinas.

Decorrente desses fatos, o diagnóstico definitivo de carcinoma apócrino só é feito após a ressecção de toda a lesão mamária. A core biópsia pode sugerir o diagnóstico, mas é necessária a confirmação do estudo anátomo-patológico de todo o tumor.

Imuno-Histoquímica

Nas lesões apócrinas benignas, os receptores androgênicos são positivos em 100% dos casos, enquanto que os receptores de estrogênio e de progesterona são negativos. No carcinoma invasor, o quadro permanece semelhante e pode haver menos expressão de receptores androgênicos e alguns casos com receptores de estrogênio e progesterona positivos.

Em relação BCL2, a expressão ocorre em até 50% dos carcinomas invasores. O gene anti-apoptótico BCL2, que é regulado através da ação sobre os receptores de estrogênio e progesterona, tem expressão ausente em lesões benignas.

O gene HER2 pode estar hiperexpresso em alterações apócrinas benignas, em carcinomas ductais in situ de tipo apócrino e em carcinomas apócrinos invasores. No carcinoma invasor, até 50% dos casos podem ser HER2 – positivos. No entanto, o número de casos da literatura é pequeno, e a amostra estudada pode não representar a prevalência de expressão do gene e da proteína no subtipo apócrino.

O subtipo apócrino não parece representar um tipo especial de câncer de mama invasor. A melhor caracterização molecular dos casos pode abrir novas frentes de pesquisa de tratamento para este subtipo histológico.

Referências: 1, 23.

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O carcinoma tubular de mama é um dos tipos histológicos especiais que o câncer de mama pode apresentar. Lembramos que a maioria das lesões (56%) de câncer de mama não tem um tipo histológico especial, e são referidas apenas como carcinoma infiltrante de mama.

Entre os chamados tipos especiais de câncer de mama, carcinoma tubular talvez seja o mais importante, pelo bom prognóstico e baixa capacidade de originar metástases. Em 10 anos, a sobrevida das pacientes nas formas puras é de 90%.

Patologia

O carcinoma tubular normalmente é uma lesão pequena, com 1 centímetro ou menos de tamanho, que não costuma comprometer os linfonodos da axila. O diagnóstico é dado pelo exame histopatológico, após a remoção da lesão ou de biópsia por agulha ou core biopsy. As lesões são caracterizadas por serem formadas em mais de 90% do total por túbulos angulados, dispostos sem um padrão de organização especial (ao acaso), infiltrando estruturas benignas, com células de baixo grau de anaplasia. Existe apenas uma camada de células por túbulo, a luz do túbulo é visível, e pode haver grânulos de secreção nas células cancerosas. O espaço entre os túbulos é ocupado por intensa reação de fibrose. Podem se associar ao carcinoma tubular outras lesões, como a hiperplasia atípica e o carcinoma in situ. a lesão benigna que pode causar confusão com o carcinoma tubular é a adenose microglandular.

O perfil imuno-histoquímico do câncer tubular de mama revela características biológicas de baixo grau de agressividade. Comumente, os receptores estrogênicos e de progesterona são positivos, as células do tumor são diplóides, há poucas células em fase de síntese do ciclo celular (refletindo a baixa taxa de duplicação) e os receptores HER2 são negativos.

A seta aponta uma trave de tecido neoplásico dentro de um túbulo. Os túbulos são angulados e dispostos de maneira não especialmente organizada (ao acaso), as células têm baixo grau e não há figuras de mitose

Clínica e Prognóstico

O prognóstico da paciente com carcinoma tubular depende do grau de pureza da lesão, quando examinada no exame histopatológico. É descrito, na série clássica de Cooper e colaboradores, que as pacientes que tinham lesões compostas apenas por túbulos angulados e células com baixo grau de anaplasia sobreviveram por mais de 15 anos, independente do tamanho da lesão.

Os carcinomas tubulares de mama constituem-se em 3 a 5% de todos os casos de câncer de mama. Em programas de diagnóstico em mulheres assintomáticas, a quantidade chega a 9%. Quando são estudadas séries mamográficas, a quantidade de lesões de carcinoma tubular chega a 27% dos cânceres detectados. Os achados de mamografia podem ser de uma massa espiculada, com ou sem microcalcificações associadas, ou densidades assimétricas com calcificações.

Tratamento

O tratamento do carcinoma tubular puro de mama, segundo algumas fontes, deve ser individualizado para cada paciente. A base para essa afirmativa é que as pacientes com carcinoma tubular têm sobrevida igual a da população geral. Assim, defende-se que para tumores pequenos, a ressecção ampla pode ser suficiente.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN), grupo de estudos multidisciplinar americano, elabora periodicamente guias que sugerem formas de tratamento de câncer. Em sua última é atualização, é sugerido que as lesões de carcinoma tubular clássicas, com receptores positivos e menos do que 1cm de diâmetro devem ser tratadas por cirurgia somente. No caso de cirurgia conservadora, a radioterapia complementar deve ser utilizada. A quimioterapia é sugerida em lesões com tamanho igual ou maior do que 3cm. Entre 1 e 3cm, vale o julgamento clínico e a individualização do tratamento.

Referência: 1, 22.

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O carcinoma intraductal da mama, ou carcinoma in situ da mama, é uma lesão proliferativa das células que recobrem os ductos mamários. O carcinoma intraductal não é uma doença uniforme, ele inclui diversos tipos diferentes de proliferação de célular, cada uma com seu significado clínico e prognóstico.

Patologia

O carcinoma intraductal tem origem na unidade ducto-lobular terminal e se estende em direção aos ductos interlobulares. A variação dos tipos de carcinoma intraductal é maior do que a do carcinoma lobular in situ, formada por células dos lóbulos mamários.

Arranjos celulares e lesões associadas

Os formatos das células do carcinoma in situ são bastante variados. Os núcleos celualres são maiores e têm mais diversidade de formas, ou maior pleomorfismo. O arranjo celular pode ter formato de ácinos mamários, papilas ou espaços cribiformes, e não é incomum que os arranjos se misturem e mais de um padrão esteja presente na lesão. A presença desses arranjos de células classifica morfologicamente os carcinomas ductais in situ  como do tipo papilar, micropapilar, cribiforme ou acinar.

A periferia das lesões de carcinoma in situ podem mostrar outras lesões proliferativas em continuidade, como a hiperplasia atípica. Os critérios patológicos para diagnóstico diferencial entre a hiperplasia ductal atípica e o carcinoma in situ da mama não são uniformes, e pode haver discordância entre diferentes patologistas no diagnóstico de lesões pequenas, principalmente em lesões com menos de 3,0mm. Mesmo depois de firmado o diagnóstico de carcinoma in situ de mama, pode ser difícil determinar se ele é do tipo ductal ou lobular. Nos casos de carcinoma ductal in situ, o exame imuno-histoquímico para o marcador E-caderina é positivo, o contrário do que ocorre no carcinoma lobular in situ.

Comedocarcinoma, ou carcinoma ductal in situ tipo comedo

A palavra comedo refere-se à presença de material de necrose de coagulação e de debris celulares nos ductos mamários acometidos por carcinoma intraductal. No seu significado original, comedão é o nome dado a reação inflamatória purulenta da acne cutânea, que produz material necrótico de cor amarelada ou esbranquiçada, onipresente nos adolescentes. O termo comedo, quando aplicado ao carcinoma intraductal, deve ser compreendido como um modificador da classificação patológica. Modernamente, o uso do termo comedo para designar um carcinoma intraductal significa que a lesão é de alto grau nuclear, que tem extensa necrose. Não são considerados comedos os carcinomas micropapilares, papilares, sólidos e cribiformes, cujo grau nuclear é baixo e não há necrose. A mistura de mais de um tipo de arquitetura, com necrose focal ou ausente, também não é considerada um comedo.

Significado clínico e prognóstico

O carcinoma intraductal de mama é uma lesão pré-maligna. Embora a palavra carcinoma (câncer) faça parte de seu nome, nesse caso, o significado real da lesão é que na ausência de tratamento adequado, o risco de desenvolvimento de câncer de mama (carcinoma invasor) é multiplicado em 8 a 10 vezes o normal. Num período de 10 a 18 anos após o diagnóstico de carcinoma ductal in situ, o risco de câncer da mama é de 30 a 50%. O risco anual chega a 1%.

O carcinoma invasor, quando se desenvolve, acontece na mesma mama que teve o carcinoma intraductal em 99% dos casos. Nos outros 1% restantes, a lesão aparece na outra mama. A faixa de idade das mulheres que desenvolvem o carcinoma intraductal é o final da década dos 50 anos. Os sinais mamográficos do carcinoma intraductal são as microcalcificações pleomórficas ou distribuídas linearmente ao longo de um segmento da mama.

(continua)

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A adenose esclerosante de mama é aceita, desde 1985, como um indicador de risco levemente aumentado de desenvolvimento de carcinoma invasor de mama, que vai de 1,5 a 2 vezes maior do que o usual.

A lesão da adenose esclerosante mimetiza o carcinoma invasivo da mama. Clincamente e macroscopicamente, ela é imperceptível. Os critérios patológicos diagnósticos da adenose esclerosante são:

  • aumento e distorção das unidades lobulares;
  • aumento do número de estruturas acinares;
  • alterações fibrosas do estroma coexistentes;
  • manutenção da população normal de duas camadas de células acima da membrana basal. No caso de aumento do número de camadas de células, o diagnóstico deve ser de hiperplasia ductal ou lobular.

adenose, quando não é acompanhada do qualificador esclerosante se refere a unidades lobulares com pequenas deformidades mas, que de outra forma, seriam classificadas como normais.

A hiperplasia lobular atípica costuma se associar a adenose esclerosante. Normalmente, existem lóbulos mamários nas adjacências, que não fazem parte da área de adenose esclerosante e que apresentam critérios de hiperplasia lobular atípica. Outra forma de alteração é a alteração apócrina, presente quando as células apresentam características de células apócrinas, com núcleos e nucléolos grandes. Essas lesões podem também mimetizar caricinoma invasor.

Clinicamente, a adenose esclerosante pode não apresentar sinais e sintomas, ou pode ser palpada, quando ela forma um agregado de pequenos focos de adenose esclerosante que se tornam palpáveis. Mamograficamente, os focos agregados de adenose esclerosante podem conter microcalcificações e serem evidentes dessa forma.

Uma condição rara, a de adenose microglandular, foi identificada e pode mimetizar um carcinoma tubular de mama. Clinicamente, pode ser produzida uma massa palpável, de vários centímetros, infiltrativa nos tecidos mamários. Patologicamente, a lesão não tem o contro numa estrutura lobular, e os espaços glandulares parecem aumentados em tamanho e infiltrativos no parênquima mamário.

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A ectasia ductal da mama, ou mastite periductal, é um dos quadros que pode se apresentar as Alterações Funcionais Benignas da Mama. Como descrito nesse post, as Alterações Funcionais Benignas da Mama são relacionadas a processos normais do desenvolvimento durante a vida reprodutiva da mulher. Elas não são uma doença, nem são um conjunto de doenças. A melhor maneira de descrevê-las é como um espectro de variações da normalidade, e que podem provocar dor, em mulheres normais e sadias.

Patologia

A mastite periductal/ectasia ductal é caracterizada pela presença de ductos normalmente palpáveis e dilatados, preenchidos com células do epitélio descamadas e secreção composta basicamente por proteínas. Ela acomete os ductos maiores e intermediários da mama. É mais comum em mulheres na pós-menopausa, e está presente em mais da metade das mulheres com mais de 60 anos, sendo considerada parte do processo natural de envelhecimento e involução da mama. A inflamação periductal é a característica patológica mais marcante dessa condição. O ectasia ductal severa pode mimetizar o câncer de mama, mas não há relação de risco demonstrada, assim como nas outras lesões não-proliferativas da mama.

Microfotografia de lâmina mostrando ectasia ductal. Há infiltrado inflamatório ao redor do ducto e várias células inflamatórias – inclusive macrófagos e células espongiformes – no interior do ducto. Fonte: 15.

Clínica

A ectasia ductal pode ser completamente assintomática. Nos casos em que ocorrem manifestações clínicas, as pacientes podem sentir pequenos nódulos ao redor da aréola, que causam leve dor ao toque e dão uma sensibilidade aumentada à mama. Usualmente, o nódulo e seus sintomas resolvem-se espontaneamente.

Nos casos em que não há resolução, pode ocorrer descarga papilar, ou formação de um abscesso subareolar. O abscesso subareolar apresenta-se como uma massa indurada, inflamatória, dolorosa, em que pode haver supuração e drenagem espontânea, com formação de fístula. Nos casos que há repetidos ciclos de inflamação, ectasia de ductos e cicatrização com formação de fibrose, pode ocorrer retração e inversão da papila.

Imagem de ectasia ductal no ultrassom. Observe a área anecóica em continuidade com o ducto mamário. Fonte: 16.

Tratamento

A maioria dos nódulos da ectasia ductal/mastite periductal resolve espontaneamente, podendo ser acompanhado clinicamente. Massas mais dolorosas podem ser aspiradas com punção por agulha.

Nos casos em que se suspeita de infeção bacteriana dos ductos terminais da mama em que não há supuração, as pacientes são iniciados em esquema antibiótico que inclua cobertura para germes gram-positivos de pele (cefalosporina de 1a geração, por exemplo) e anaeróbios (metronidazol). Quando a punção revela grande quantidade de material purulento, pode ser necessária a reaspiração com agulha ou drenagem cirúrgica. Após a cirurgia, também são utilizados antibióticos. O quadro clínico do abscesso periareolar resolve após a drenagem e o tratamento antimicrobiano em média até uma semana.

Em casos que existe fibrose e retração da papila, a ressecção terminal dos ductos da mama (cirurgia de Urban II) é indicada, para ressecar a área de fibrose retroareolar e corrigir a deformidade da papila. A cirurgia de Urban II também é utilizada nos casos de abscesso retroareolar recidivante, ou seja, quando ocorre mais de um episódio. O abscesso retroareolar é mais comum em mulheres fumantes, e a descontinuação do hábito é recomendada para a resolução do quadro.

Referência: 1, 15, 16.

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Sarcomas

O sarcoma é uma neoplasia rara, que representa de 3 a 5% dos cânceres em adultos. O sarcoma é um tumor maligno do tecido conjuntivo – ossos, cartilagens, músculo, gordura. Dessa forma, o sarcoma pode ser encontrado em qualquer parte do corpo que contenha esses tecidos, inclusive na mama.

A gênese do sarcoma foi compreendida durante bastante tempo como o descontrole da proliferação de uma célula que compusesse o tecido conjuntivo. Assim, os sarcomas ósseos seriam formados por células ósseas que sofreram o descontrole da proliferação, os lipossarcomas, por células de gordura, e assim por diante. Atualmente, entende-se o sarcoma como derivado da célula mesenquimal primitiva, multipotencial, que existe entre o tecido conjuntivo normal e atua na reparação da perda desse mesmo tecido e na cicatrização. Essa célula, na sua tumorigênese, se diferenciaria em osso, ou gordura, ou músculo, e o sarcoma assim seria definido como sendo ósseo, de gordura ou músculo.

A mama é um local pouco freqüente para a origem dos sarcomas. O sarcoma de mama representa menos de 1% de todos os tumores de mama. Como nas demais localizações, o sarcoma de mama pode assumir os mais variados tipos histológicos, com comportamentos biológicos diferentes. O principal diagnóstico diferencial do sarcoma de mama é o do carcinoma metaplásico. O estudo imuno-histoquímico do tumor auxilia na diferenciação entre as entidades e na subclassificação dos sarcomas.

Clínica

A mulher com sarcoma de mama, tipicamente, tem uma massa na mama, indolor. Em média, as mulheres estão na 5a década de vida. Em séries antigas, o tamanho médio do tumor era de 5,3cm no momento da primeira consulta. Não há achado clínico específico para o carcinoma de mama.

Patologia

A histologia do sarcoma de mama é variável e depende do tipo específico de diferenciação encontrada pela célula. O sarcoma aparece como uma massa expansiva, com células em formato de fuso. A massa pode ter um aspecto capsulado, em que as células à microscopia parecem empurrar o tecido normal. No caso particular do angiossarcoma, a massa adquire aspecto infiltrativo, com as células neoplásicas invadindo os espaços gordurosos entre os ácinos. Não existem células ductais ou lobulares neoplásicas, por definição. No carcinoma metaplásico, existem células ductais neoplásicas e metaplasia em forma de fuso. Outra neoplasia que pode causar dúvida quanto ao diagnóstico é de melanoma amelanótico.

No exame imuno-histoquímico, no caso do carcinoma de mama, as células são positivas para citoqueratina e outros marcadores de epitélio. Os marcadores S-100, vimentina, actina e miosina são positivos em todas as células fusiformes, inclusive nas células metaplásicas do carcinoma metaplásico. No caso do melanoma amelanótico, os painéis de HMB-45 e melan-A são positivos.

Tratamento

O tratamento de escolha para o sarcoma de mama é a ressecção do tumor com margens livres. Muitas vezes, o tamanho do tumor requer a realização de mastectomia. Não é necessária a linfadenectomia axilar se a axila é clinicamente negativa, tendo em vista que o sarcoma de mama não metastatiza comumente para os linfondos axilares. Os locais mais comuns de metástases são os pulmões e o fígado.

Tipos Especiais

Histiocitoma Fibroso Maligno

É pouco comum na mama. Alguns casos de histiocitoma fibroso maligno surgem na pele irradiada. O fibrosarcoma de mama tem origem no parênquima mamário. O diagnóstico é baseado na histologia apenas, não há marcadores específicos para o histiocitoma fibroso maligno. O principal diagnóstico diferencial é o de carcinoma metaplásico.

Fibromatose (desmóide)

O desmóide caracteriza-se por intensa proliferação de fibroblastos com produção de matriz extracelular abundante. Clinicamente, o desmóide é uma massa fibrótica, infiltrante, que tem a característica de recorrer após o tratamento cirúrgico. O desmóide não metastatiza. O papel do tamoxifeno nessa doença é controverso. Nos desmóides sistêmicos, ele é utilizado. Defende-se que na mama a droga não seja usada pela falta de receptores hormonais.

Lipossarcoma

O lipossarcoma primário de mama é raro. O tumor pode surgir isoladamente ou como o componente maligno de um tumor filodes de mama. O diagnóstico é dado pela presença de células vaculoadas, os lipoblastos, em um tumor de mama com características sarcomatosas. Na avaliação, deve-se procurar por um componente filodes.

Leiomiossarcoma e Rabdomiossarcoma

Existem 40 casos descritos desse tumores de mama, sendo o rabdomiossarcoma o mais raro de todos. O prognóstico está relacionado às margens de ressecção e a existência de metástases.

Sarcoma Osteogênico e Condrossarcoma

Esses tumores mostram formação osso e de cartilagem, respectivamente, sem componente epitelial, à diferença do carcinoma metaplásico. O prognóstico para o osteossarcoma de mama é reservado. A ocorrência de um condrossarcoma é bastante rara.

Angiossarcoma

O angiossarcoma forma 10% dos sarcomas mamários, mas tem comportamento agressivo. Clinicamente, é uma massa violácea ou azulada, de crescimento rápido, hemorrágica. O angiossarcoma também pode ser resultado de radioterapia para cirurgia conservadora de mama. A sobrevida média para esse tumor é de 2 a 4 anos. A sobrevida em 5 anos é de 30%.

Síndrome de Stewart-Treves (Angiossarcoma Pós-Mastectomia)

O angiossarcoma pós-mastectomia ocorre na pele ou nos tecidos moles da mama. Ele é associado ao linfedema pós-mastectomia e ocorre em média 10 anos após a mastectomia. Ele inicia-se como manhcas azuis ou violáceas na pele, que tornam-se confluentes e crescem, tornando-se nódulos. Como no angiossarcoma de novo, o prognóstico é pobre.

R: 1.

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