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Fulvestrant

O fulvestrant (Faslodex (R) ) é um regulador seletivo do receptor de estrogênio. Suas propriedades são diferentes das propriedades do tamoxifeno e de seus análogos. O fulvestrant forma um compelxo com o receptor de estrogênio, impedindo-o de se dimerizar, de ativar seus coativadores e até mesmo de localizar-se no núcleo celular. O complexo receptor-fulvestrant é rapidamente degradado, resultando da diminuição do receptor na célula. Como resultado desses efeitos, a duplicação celular dependente de estrogênio cessa.

Estudos clínicos: Um estudo clínico mostrou que pacientes metastáticas, com RE+ têm benefício com o uso do fulvestrant quando o tumor tornava-se refratário ao tamoxifeno. Quando comparado ao anastrozol em pacientes metastáticas que já haviam utilizado tamoxifeno, o fulvestrant mostra-se semelhante.

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The UK Standardization of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2236.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, sem reconstrução imediata, com margens >= 1mm, T1-T3, N0-N1
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Radioterapia 50 Gy em 25 doses
    • Radioterapia 41,6 Gy em 13 frações
    • Radioterapia 39 Gy em 13 frações

O objetivo é determinar se há benefício em reduzir a dose total e o número de frações de radioterapia no tratamento do câncer de mama.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação a recidiva local e a efeitos adversos da radiação e qualidade de vida.
  • Resultados:
    • Falha local nos grupos: 50Gy 3,6% (IC 95% = 2,2 – 5,1); 41,6Gy 3,5% (IC 95% 2,1-4,3); 39Gy 5,2% (IC 95% 3,5-6,9).
    • Diferença entre os grupos comparados à dose de 50Gy: 0,2% para 41,6Gy e 0,9% para 39Gy.
    • Houve mais pacientes tratadas no grupo de quimioterapia neoadjuvante que se submeteu à tumorectomia mais radioterapia do que no grupo tratado com cirurgia (67,8% vs. 59,8%).
  • Conclusão: as doses de 50Gy e 41,6Gy se equivalem em relação a resultados no tratamento do câncer de mama.

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papiloma de mama é de uma lesão nodular que nasce nos ductos principais da mama. Comumente, ele está em posição retroareolar (atrás da aréola). Quando ele é único, pode ser chamado de papiloma solitário de mama. Quando há mais de um papiloma, eles costumam estar na periferia dos ductos da mama. Os papilomas podem ser unilaterais (em uma mama apenas) ou bilaterais (nas duas mamas).

Clínica

As pacientes que com papilomas na mama normalmente têm entre trinta e quarenta anos. Clinicamente, eles se apresentam com descarga papilar sangüínea, espontânea, usualmente unilateral. No exame de ultrassonografia, o papiloma é uma imagem bem definida e hipoecóica. Ele pode ser lobulada, ter um componente cístico e um sólido. A dilatação dos ductos ao redor do papiloma (ectasia ductal) também é um sinal ultrassonográfico que costuma estar associado ao diagnóstico.

Patologia

Os papilomas são lesões papilares verdadeiras, com um pedículo fibrovascular circundado por epitélio. Eles podem chegar a vários centímetros em tamanho, parecendo encistados em relação à continuidade do ducto em que estão incluídos. Pode haver, no papiloma, focos de necrose, de hemorragia, e de metaplasia escamosa.

À citologia da secreção papilar, podem aparecer células ductais com ou sem atipia, sangue, e células características de carcinoma. Vale lembrar que o estudo citológico da secreção papilar é um exame de baixo rendimento para câncer de mama (sensibilidade de 50%). Assim, o método de estudo de preferência dos paplomas é a histologia da peça operatória.

No papiloma também se aplicam os critérios para o diagnóstico de hiperplasia e de carcinoma in situ. Os papilomas possuem uma dupla camada de células, as mais próximas da membrana basal mais circulares e as superiores mais colunares. O aumento do número de camadas dá o diagnóstico de hiperplasia, e os critérios de atipia permanecem os mesmos das lesões proliferativas dos ductos em que não há papilomas.

A presença de papiloma solitário representa aumento de risco de 1,5 a 2 vezes para câncer de mama, à semelhança de adenose esclerosante e hiperplasia ductal florida. Quando os papilomas são múltiplos e localizados na periferia dos ductos, costumam estar associados a hiperplasia ductal e atipias celulares.

Diagnóstico Diferencial

No adenoma de papila, ocorem padrões de hiperplasia na papila ou próximos dela, mas sem ulceração e descamação. Nessas lesões, pode haver graus variáveis de hiperplasia e de atipia, o que pode confundir o diagnóstico de adenoma de papila com carcinoma in situ da mama.

Na adenose nodular, o nódulo, além de apresentar células com padrões de hiperplasia, tem graus variáveis de fibrose. As células de hiperplasia apresentam um padrão pseudoinvasivo, o que pode confundir o diagnóstico com o de carcinoma invasor de mama.

Tratamento

O maneo do papiloma intraductal se assemelha ao manejo da descarga papilar. O papiloma é localizado através dos métodos ultrassonográficos e o ducto afetado é ressecado. Após ressecção, a peça cirúrgica é submetida a exame histopatológico, que confirma o diagnóstico. Além disso, a cirurgia trata a descarga papilar ou ectasia de ductos que se associa ao papiloma. No caso do papiloma em posição retroareolar, a cirurgia de Urban II remove os ductos principais da mama, preservando a posição da papila. A recuperação, na maioria das técnicas, é rápida e pouco dolorosa.

Referências: 1, 2.

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A descarga papilar é definida como a saída de secreção pela papila, fora da gestação e do puerpério.

A importância da investigação da descarga papilar é de descartar a associação com câncer de mama. A saída de líquido pelo mamilo preocupa bastante a maioria das pacientes, que chega alarmada no consultório, com temor grande de ter um câncer de mama. Felizmente, a descarga papilar é associada ao câncer em apenas 1% a 10% dos casos, dependendo da série estudada. Cabe ao médico a diferenciação entre os casos de descarga patológica (causada por doenças), a descarga fisiológica (normal) e a galactorréia (saída de leite pela papila).

Em aproximadamente metade das mulheres, pode ser observada secreção na papila após a compressão da mama. Isto ocorre porque, normalmente, as células dos ductos mamários esfoliam-se e formam o conteúdo da secreção. A secreção não se exterioriza pela presença de tampões de queratina na abertura dos ductos. A compressão força a secreção a se exteriorizar através da abertura do ducto, empurrando o tampão que queratina. Essa secreção, obtida com compressão da mama, em pequena quantidade, bilateral e multiductal (nas duas mamas e em diversas aberturas) é fisiológica, benigna.

Secreção espontânea vs. Secreção provocada

A secreção do mamilo que deve ser valorizada é a espontânea, que ocorre sem a compressão da mama. Pelo motivo já explicado, metade das mulheres apresenta secreção papilar provocada, sem que isso represente doença.

Bilateralidade vs. Unilateralidade

Como regra prática, a ocorrência de secreção papilar nas duas mamas fala a favor de doenças benignas. Secreções unilaterais podem estar associadas a câncer.

Multiductais vs. Uniductais

Também de acordo com o exposto, quando a secreção sai por múltiplos ductos de uma mesma papila, o processo tende a ser benigno. Processos uniductais (um ducto apenas) devem alertar para a possibilidade de doença.

Quantidade

Descargas papilares profusas, intensas, costuma ser provocadas por doenças da mama.

Cor

A cor do derrame papilar associa-se a câncer em ordem decrescente de importância: água de rocha, sangüínea, sero-sangüínea e serosa. As secreções verdes ou coloridas são causadas por alteração fibrocística das mamas ou ectasia ductal. As brancas, leitosas, são associadas à galactorréia (saída de leite pelo mamilo), enquanto que as purulentas são associadas às inceções de mama. Nenhuma das últimas associa-se a câncer de mama.

Investigação da Secreção Papilar

A investigação da secreção papilar começa na obtenção de uma história clínica completa, com caracterização do derrame. O exame físico da mama, além de definir a presença de nódulos, obtém material de derrame papilar no momento da consulta, que serve tanto para exame histológico como para documentação adequada do sintoma.

A partir da história e do exame físico, o médico classifica a descarga como fisiológica ou patológica. Caso a descarga seja fisiológica, ainda pode ser classificada com leitosa (galactorréia). Os derrames fisiológicos bem caracterizados, em pacientes com mamografia e ultrassom normal, não necessitam de investigação adicional. Neles, a trnaqüilização da paciente em relação ao sintoma é o principal no tratamento.

Exames complementares

Mamografia: a mamografia avalia a presença de alterações como nódulos ou microcalcificações. Os achados da mamografia, quando anormais, fornecem bons dados para a investigação do derrame papilar, embora podendo ser achados associados, e não causais.

Ultrassonografia: a ultrassonografia detecta nódulos de mama e classifica os nódulos como sólidos ou císticos. Ela também serve para guiar procedimentos invasivos na mama. O melhor desempenho da ultrassonografia é em pacientes mais jovens, com mamas densas. Transdutores de 13mHz permitem a visualização dos ductos em detalhes.

Ductografia: a ductografia consiste na canulação de um ducto mamário e na injeção de contraste no ducto, com posterior identificação do ducto contrastado em exame radiológico. Os defeitos de enchimentos únicos podem corresponder a papilomas, enquanto que os carcinomas aparecem como irregularidades no ducto ou distorções de enchimento. A dutografia não substitui o estudo histológico da mama e por, isso é um exame que tem caído em desuso.

Citologia: a citologia exfoliativa é feita do produto da secreção papilar, fixada no álcool e colorida pelos métodos de Giemsa ou Papanicolaou. A citologia pode mostrar fragmentos de papiloma, células ductais benignas, células atípicas ou celulas malignas. Independente do resultado citólógico, é mandatória a biópsia, já que a sensibilidade do método para detectar neoplasias é de 50%.

Manejo da Secreção Papilar

A secreção papilar fisológica, que ocorre em condições normais, teve seu manejo esclarecido anteriomente. Nela, a tranqüilização e o acompanhamento da paciente são as melhores condutas.

A secreção papilar patológica necessita de avaliação histológica. Na maior parte dos casos, a técnica de biópsia e de tratamento escolhida é a resseção de ductos da mama. Quando pode ser identificado e isolado o ducto em que ocorre a secreção papilar, canula-se o ducto envolvido e se resseca-o, com uma margem de tecido circunjacente. Entretanto, a cirurgia mais popular para a descarga papilar é a ressecção de ductos principais da mama, ou Urban II. Nela, o conjunto de ductos terminais é ressecado por uma incisão periareolar. A papila é fixada levemente evertida para não ocorrer retração no pós-operatório.

Referências: 2.

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