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Imagem tomográfica de planejamento de radioterapia sobre a mama. A área circulada em vermelho corresponde ao coração, a linha laranja, à pele, e a área delimitada pela linha verde é o alvo da radioterapia.

Esse post é melhor compreendido se lido após o post Radioterapia no câncer de mama I

Como pode ser feita a radioterapia para o câncer de mama?

As técnicas de radioterapia foram desenvolvidas de forma que a paciente possa receber o tratamento de uma fonte externa na técnica chamada de telerradioterapia, ou de fontes de radiação implantadas na mama, na técnica chamada de braquiterapia. Por uma questão de clareza e simplicidade, referiremo-nos à técnica de telerradioterapia chamando-a apenas de radioterapia, uso comum e consagrado na prática médica diária.

A radiação pode ser dada à mama intacta, à mama operada em que foi feita uma cirurgia conservadora ou à parede torácica, após cirurgia radical de mama. Cada uma das indicações tem vantagens e desvantagens próprias e só com o estudo detalhado das condições da paciente e dos resultados esperados do tratamento que cada uma das técnicas pode ser indicada.

O radioterapeuta, ou radio-oncologista, é o médico que planeja e executa o tratamento radioterápico. No Brasil, o radioterapeuta é um médico que passou por um período de treinamento em serviço de radioterapia de no mínimo dois anos. Após isso, ele é reconhecido como médico radioterapeuta pelo Ministério da Educação, ou pela Associação Médica Brasileira. É necessário, além do trabalho do radioterapeuta, o auxílio de diversos profissionais, como físicos, físicos-médicos, engenheiros e técnicos especializados para o funcionamento de um serviço de radioterapia. Além das pessoas envolvidas em todo o processo, é necessário um edifício projetado especialmente para alojar o equipamento de radioterapia, o bunker, cujo custo pode ultrapassar o milhão de reais.

Modernamente, a radiação pode ser entregue aos tecidos da mama durante a cirurgia, através de um acelerador linear portátil ou de aceleradores convencionais. A técnica, ainda não amplamente difundida, chama-se radioterapia intra-operatória.

Quantas doses são necessárias para o tratamento de radioterapia?

No tratamento convencional, a mama inteira ou a parede torácica recebem uma dose de 46 a 50 Gy (Grey, unidade de medida de radiação ionizante). A dose é dividida em 25 a 28 frações, uma fração por dia, 5 dias por semana. A quantidade de radiação dada por fração de 1,8 a 2 Gy. Recentemente, o regime de fracionamento convencional apresentado acima foi testado em comparação a esquemas mais curto, de 13 a 15 doses, no START Trial A e B.

Quando é feita cirurgia conservadora da mama, após a dose convencional, um dose adicional de 10 a 15 Gy pode ser dada sobre a área da cicatriz, que é o local da mama mais sujeito a recorrência do câncer. Normalmente, um feixe de elétrons é utilizado na técnica. A dose adicional oferece maior controle da doença, especialmente em mulheres mais jovens.

START Trial B

The UK Standardization of Breast Radiotherapy (START) Trial Bs of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2215.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, sem reconstrução imediata, com margens >= 1mm, T1-T3a, N0-N1
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Radioterapia 50 Gy em 25 frações de 2,0Gy em 5 semanas
    • Radioterapia 40 Gy em 15 frações de 2,67Gy em 3 semanas.

O objetivo é determinar se há benefício em reduzir a dose total e o número de frações de radioterapia no tratamento do câncer de mama, e se há toxicidade no aumento da irradiação por fração de dose.

  • Seguimento médio: 6 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação a recidiva local e a efeitos adversos da radiação e qualidade de vida.
  • Resultados:
    • Falha local nos grupos: 50Gy 2,2% (IC 95% = 1,3-3,1); 41,6Gy 3,3% (IC 95% 2,2-4,5).
    • Diferença entre os grupos de 0,7% (IC 95% 1,7% – 0,9%
  • Conclusão: a dose de 40Gy oferece resultados sobre o controle local e estéticos tão bons quanto o esquema de 50Gy.

START Trial A

The UK Standardization of Breast Radiotherapy (START) Trial A of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 2236.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama operado, sem reconstrução imediata, com margens >= 1mm, T1-T3, N0-N1
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Radioterapia 50 Gy em 25 doses
    • Radioterapia 41,6 Gy em 13 frações
    • Radioterapia 39 Gy em 13 frações

O objetivo é determinar se há benefício em reduzir a dose total e o número de frações de radioterapia no tratamento do câncer de mama.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação a recidiva local e a efeitos adversos da radiação e qualidade de vida.
  • Resultados:
    • Falha local nos grupos: 50Gy 3,6% (IC 95% = 2,2 – 5,1); 41,6Gy 3,5% (IC 95% 2,1-4,3); 39Gy 5,2% (IC 95% 3,5-6,9).
    • Diferença entre os grupos comparados à dose de 50Gy: 0,2% para 41,6Gy e 0,9% para 39Gy.
    • Houve mais pacientes tratadas no grupo de quimioterapia neoadjuvante que se submeteu à tumorectomia mais radioterapia do que no grupo tratado com cirurgia (67,8% vs. 59,8%).
  • Conclusão: as doses de 50Gy e 41,6Gy se equivalem em relação a resultados no tratamento do câncer de mama.

Fonte de cobalto de radioterapia. O cobalto-60 foi a mais importante fonte de radiação terapêutica no século XX.

O que é radioterapia?

A radioterapia é uma forma de tratamento de câncer que utiliza a radiação ionizante para causar dano aos tecidos. A emissão de radiação é uma característica física de alguns elementos da natureza e de alguns criados em laboratório, em condições especiais – os elementos radioativos. Em medicina, na prática, o elemento radioativo utilizado é o cobalto-60 (Co 60), por fornecer um feixe de energia alta o suficiente para ser útil no tratamento. Modernamente, os aparelhos de radioterapia de cobalto-60 estão sendo substituídos por aceleradores lineares.

Modelo eletrônico do átomo de rádio, o primeiro elemento radioativo estudado. O ponto azul no centro representa o núcleo, os pontos dourados dispostos em camadas, os elétrons.

Quais são as formas de radiação utilizadas no tratamento do câncer?

A radiação ionizante pode se apresentar de diversas formas. Os raios-X foram a primeira fonte utilizada de radiação para aplicações médicas. Os raios-X são produzidos quando é retirado todo o ar de dentro de um tubo de vidro e ele é lacrado, de forma que não ocorra trocas de gás entre o  ambiente externo e o interno. Em um dos pólos desse tubo, fica um eletrodo negativo, ou cátodo, e um eletrodo positivo, ou ânodo. Quando é aplicada uma diferença de voltagem entre o cátodo o ânodo, por exemplo, ao se passar uma corrente elétrica pelo cátodo, são emitidos elétrons do cátodo em direção ao ânodo, dentro do tubo de vidro, e colidem com um alvo metálico. Essa colisão produz os raios-X, que são utilizados em inúmeros equipamentos de diagnóstico por imagem até hoje.

Para o tratamento, é bastante importante a quantidade de energia que os raios-X carregam. Ao partirem do alvo metálico, os raios-X tem diversas quantidades diferentes de energia. A quantidade máxima de energia é dada pela diferença de voltagem aplicada entre o cátodo e o ânodo. Assim, um pico de voltagem de 250 quilovolts, ou 250.000 volts (250kV), os elétrons vão atingir o alvo com energia máxima de 250 quiloeletron-volts (250eV) e os raios-X terão energia máxima de 250quilovolts (250kV).

Os aceleradores lineares, mencionados na entrada anterior, funcionam pelo mesmo princípio que os tubos de raios-X. O cátodo dos aceleradores lineares é aquecido a temperaturas muito altas, de até 1000 graus Celsius, o que possibilita um feixe com maior quantidade de elétrons do que o tubo de raios-X. A maior quantidade de elétrons no feixe dá maior intensidade de energia, já que há mais elétrons para a colisão com o alvo. O feixe passa por uma série de câmaras com diferenças de voltagem capazes de acelerá-lo à velocidade aproximada da luz, e vai de encontro a um alvo de tungstênio (ou cabeça), que produz fótons de alta energia. Os fótons de alta energia vão de 1mega-eletronvolt (1MeV) até 25 mega-eletronvolts (25MeV), ou  de 1 milhão a 25 milhões eletronvolts.

Foto de um acelerador linear. O braço em forma de C movimenta-se ao redor do leito para direcionar o feixe de fótons em direção ao tumor.

Os fótons de maior energia têm maior penetração nos tecidos e fornecem quantidades de energia maiores para tratamento do câncer. Além disso, por suas propriedades físicas, eles têm a capacidade de “selecionar” e atingir preferencialmente os tecidos moles, em oposição aos ossos.

Alternativamente, os aceleradores lineares podem fornecer feixes de elétrons de alta energia. Os feixes de elétrons têm como característica a baixa penetração tecidual, o que pode ser útil no tratamento de tumores superficiais.

Existem outras formas de radiação ionizante?

Sim. A radiação gama também é formada por fótons e é produzida pelo cobalto-60 e pelas fontes de braquiterapia, como irídio-192 e césio-137. O iodo-125 também emite radiação, porém é do tipo beta e tem baixa voltagem (elétrons). Ele é utilizado no tratamento do câncer de tireóide. Existem outras fontes de radiação utilizadas em diagnóstico na medicina que podem ser consultadas em outras fontes.

NSABP-B-18

National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Protocol-B-18

Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of women with operable breast cancer.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 1523.
  • Critérios de inclusão: câncer de mama sem tratamento, em fase avançada precoce ou tardia.
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • AC preoperatório –> cirurgia.
    • Cirurgia –> AC pós-operatório

O objetivo é determinar se há benefício em tratar com quimioterapia baseada em antraciclina (A) as pacientes com câncer de mama avançado antes do tratamento cirúrgico.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Desfechos primários: comparar os grupos de pacientes em relação às respostas completas (clínicas ou patológicas), às respostas parciais e sem resposta, além de sobrevida global, sobrevida livre de doença e sobrevida livre de metástases.
  • Resultados:
    • Não houve diferença em sobrevida global, sobrevida livre de doença e sobrevida livre de metástases (P=0.83, 0,70, 0,79).
    • Houve mais pacientes tratadas no grupo de quimioterapia neoadjuvante que se submeteu à tumorectomia mais radioterapia do que no grupo tratado com cirurgia (67,8% vs. 59,8%).
    • Recorrência após tumorectomia foi similar em ambos os grupos (7,9% e 5,8%, P=0,23)
    • Após ajuste para as características de base, as mulheres com resposta patológica completa tiveram desempenho melhor do que as que obtiveram respostas clínicas completas ou parciais (Sobrevida livre de recorrência = 85,7%, 76,9%, 68,1% e 63,3%, P<0,0001).
  • Conclusão: “Preoperative chemotherapy is as effective as postoperative chemotherapy, permits more lumpectomies, is appropriate for the treatment of certain patients with stages I and II disease, and can be used to study breast cancer biology. Tumor response to preoperative chemotherapy correlates with outcome and could be a surrogate for evaluating the effect of chemotherapy on micrometastases; however, knowledge of such a response provided little prognostic information beyond that which resulted from postoperative therapy”.

ZO-FAST

Effective inhibition of aromatase inhibitor-associated bone loss by zoledronic acid in postmenopausal women with early breast cancer receiving adjuvant letrozole: ZO-FAST Study results.

  • Delineamento: ensaio clínico randomizado
  • Número de pacientes: 1065
  • Critérios de inclusão: câncer de mama inicial operado, receptores positivos, pós-menopausa, em uso de letrozol.
  • Desenho: após randomização, os pacientes eram tratadas em dois braços:
    • Início imediato de ácido zolendrônico bianualmente, 4mg/dose, EV, por 5 anos.
    • Início tardio de ácido zolendrônico bianualmente, 4mg/dose, EV, por 5 anos:
      • critérios: fratura patológica
      • densitometria óssea com escore z <-2,0 para coluna lombar ou quadril

O objetivo é determinar se há benefício em iniciar bifosfonado precocemente, junto do uso do inibidor da aromatase, para prevenir perda óssea nas pacientes.

  • Seguimento médio: 5 anos.
  • Desfecho primário: alteração do escore z da coluna lombar em 12 meses.
  • Desfechos secundários: alteração do escore z do quadril, marcadores de turnover ósseo e segurança.

Resultados:

  • Aumento do escore z no braço de início imediato.
  • Diferença de massa óssea lombar de de 5,7% entre os grupos em favor do início imediato (P<0,0001, IC 95% = 5,2-6,1) e de massa óssea de quadril de 3,6% (P<0.0001, IC 95% = 3,3 – 4,0).
  • Mais dor óssea no grupo de início imediato.

Conclusão

  • O início imediato de ácido zolendrônico previne a perda de masssa óssea nas mulheres em terapia com letrozol.

-Doutor, depois da minha cirurgia vai ficar cicatriz?

 Todo o cirurgião já ouviu essa pergunta. No consultório privado, nos ambulatórios de hospitais públicos, em todo o lugar que haja um paciente para ser operado haverá essa dúvida. No consultório do mastologista, essa pergunta ganha um caráter de máxima importância. A mama feminina não é só o órgão de produção de leite ou um dos órgãos relacionados ao ato sexual. Desde o princípio da civilização a mama representa a feminilidade. Seu desenho inspira um inifito número de obras de arte, que ora retratam a delicadeza feminina, ora retratam a capacidade da mulher nutrir de alimento e de carinho suas crias. Todos nós somos iniciados na vida pelo contato com a mama, no momento em que somos nutridos pela primeira vez.

A Vênus de Willendorf foi esculpida entre 24.000 e 22.000 A.C., no período paleolítico. Observe o destaque dado às mamas, ao abdome e à vulva, como símbolos da fertilidade feminina. Naturhistorisches Museum, Viena, Áustria.

Retrato de Mulher Nua, de Rafael Sanzio (1518-1520). Os historiadores discutem se a mão direita sobre a mama esquerda esconderia um tumor de mama da modelo, conhecida como La Fornarina, ou se seria apenas uma representação de amor. Galleria Nazionale D’Arte Antica, Roma, Itália.

O Sonho, de Pablo Picasso (1932). O estilo do quadro, de linhas simples e cores fortes usa um semicírculo branco para sugerir a mama. Não obstante, a pintura é apontada e criticada como uma das obras mais eróticas do artista. Nela, está retratada Marie-Therèse Walter, sua amante. Coleção Steve Winn, USA.

 

Podemos dizer que, após uma cirurgia de mama, sempre há uma cicatriz. É comum que as pacientes tenham dúvidas antes da cirurgia sobre o resultado estético da cicatrização. Os médicos notam resultados variáveis em um mesmo tipo de cicatriz quando uma mesma cirurgia é feita em pacientes diferentes. Como podemos prever com exatidão o resultado estético de uma cicatriz?

Não há resposta para a pergunta. O médico não pode prever com certeza absoluta qual será o resultado estético de uma cicatriz cirúrgica. Por outro lado, o médico conhece os fatores que determinam uma boa cicatrização e, antes da cirurgia, pode eliminar ou atenuar os que podem ser modificados.

Esses fatores são divididos entre os fatores relacionados à paciente e os relacionados à cirurgia. Em relação à paciente o diabetes e o tabagismo são duas condições que pioram a cicatrização e podem ser melhoradas antes da cirurgia. As pacientes fumantes tem cicatrização alterada, têm maior risco de infecção local e produzem menos colágeno do que as não-fumantes, formando tecidos cicatrizados mais frágeis. Parar de fumar terá o efeito de melhorar as condições imunológicas locais, a oxigenação tecidual e a produção de colágeno. O diabetes também predispõe à infecções da cicatriz, e o controle da doença no período da cirurgia é essencial.

A cor da pele também influi: quanto mais clara pele, melhor é o resultado estético da cicatriz. Dessa forma, os melhores resultados estéticos são obtidos nas pacientes de pele branca, não-bronzeada, e os resultados menos satisfatórios são obtidos nas pacientes de pele escura ou negra. Nelas, é importante avaliar se há a tendência à formação de quelóides ou de cicatrizes hipertróficas. Essas não são regras absolutas; pode haver pacientes negras com boa cicatrização e excelente resultado estético e pacientes brancas com quelóides. Para a formação de quelóides e cicatrizes hipertróficas, o local em que a cicatriz será feita também é importante. As cicatrizes sobre o esterno (osso do peito) e sobre as escápulas têm a tendência a serem mais hipertróficas ou queloidianas.

Como já dissemos em relação às diabéticas e às fumantes, a presença de infecção no tecido impede a cicatrização adequada. No caso de cirurgias que são feitas para tratar uma infecção – como o abscesso de mama – podemos esperar que enquanto não haja cura da infecção a cicatriz não se feche. A secreção produzida pelo processo infeccioso drena pela cicatriz aberta, o que é essencial para a cura da infecção. O que pode parecer um contratempo é na realidade uma parte do tratamento.

O cirurgião contribui com a técnica operatória para que a cicatriz seja esteticamente satisfatória. Na mama, o primeiro passo é escolher onde a cicatriz será feita. Existem reparos anatômicos, sulcos e linhas naturais da pele que permitem fazer uma cicatriz discreta, pouco aparente, de bom resultado. Nos melhores casos, pode ser difícil para olhos sem treino encontrar a marca da cirurgia em uma mama com boa cicatrização e operada com técnica adequada. Nem sempre é possível utilizar-se dos reparos anatômicos para a cirurgia. Nos casos em que é a doença da mama pede uma cirurgia mais ampla pode haver como resultado uma cicatriz evidente.

A cicatrização é um processo complexo e demorado que depende das condições de saúde da paciente, das características próprias de cicatrização individual e da técnica cirúrgica. Não é possível prever antes da cirurgia como ficará uma cicatriz, mas é possível modificar fatores que contribuem para um mau resultado estético.