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Posts Tagged ‘alterações funcionais benignas’

A ectasia ductal da mama, ou mastite periductal, é um dos quadros que pode se apresentar as Alterações Funcionais Benignas da Mama. Como descrito nesse post, as Alterações Funcionais Benignas da Mama são relacionadas a processos normais do desenvolvimento durante a vida reprodutiva da mulher. Elas não são uma doença, nem são um conjunto de doenças. A melhor maneira de descrevê-las é como um espectro de variações da normalidade, e que podem provocar dor, em mulheres normais e sadias.

Patologia

A mastite periductal/ectasia ductal é caracterizada pela presença de ductos normalmente palpáveis e dilatados, preenchidos com células do epitélio descamadas e secreção composta basicamente por proteínas. Ela acomete os ductos maiores e intermediários da mama. É mais comum em mulheres na pós-menopausa, e está presente em mais da metade das mulheres com mais de 60 anos, sendo considerada parte do processo natural de envelhecimento e involução da mama. A inflamação periductal é a característica patológica mais marcante dessa condição. O ectasia ductal severa pode mimetizar o câncer de mama, mas não há relação de risco demonstrada, assim como nas outras lesões não-proliferativas da mama.

Microfotografia de lâmina mostrando ectasia ductal. Há infiltrado inflamatório ao redor do ducto e várias células inflamatórias – inclusive macrófagos e células espongiformes – no interior do ducto. Fonte: 15.

Clínica

A ectasia ductal pode ser completamente assintomática. Nos casos em que ocorrem manifestações clínicas, as pacientes podem sentir pequenos nódulos ao redor da aréola, que causam leve dor ao toque e dão uma sensibilidade aumentada à mama. Usualmente, o nódulo e seus sintomas resolvem-se espontaneamente.

Nos casos em que não há resolução, pode ocorrer descarga papilar, ou formação de um abscesso subareolar. O abscesso subareolar apresenta-se como uma massa indurada, inflamatória, dolorosa, em que pode haver supuração e drenagem espontânea, com formação de fístula. Nos casos que há repetidos ciclos de inflamação, ectasia de ductos e cicatrização com formação de fibrose, pode ocorrer retração e inversão da papila.

Imagem de ectasia ductal no ultrassom. Observe a área anecóica em continuidade com o ducto mamário. Fonte: 16.

Tratamento

A maioria dos nódulos da ectasia ductal/mastite periductal resolve espontaneamente, podendo ser acompanhado clinicamente. Massas mais dolorosas podem ser aspiradas com punção por agulha.

Nos casos em que se suspeita de infeção bacteriana dos ductos terminais da mama em que não há supuração, as pacientes são iniciados em esquema antibiótico que inclua cobertura para germes gram-positivos de pele (cefalosporina de 1a geração, por exemplo) e anaeróbios (metronidazol). Quando a punção revela grande quantidade de material purulento, pode ser necessária a reaspiração com agulha ou drenagem cirúrgica. Após a cirurgia, também são utilizados antibióticos. O quadro clínico do abscesso periareolar resolve após a drenagem e o tratamento antimicrobiano em média até uma semana.

Em casos que existe fibrose e retração da papila, a ressecção terminal dos ductos da mama (cirurgia de Urban II) é indicada, para ressecar a área de fibrose retroareolar e corrigir a deformidade da papila. A cirurgia de Urban II também é utilizada nos casos de abscesso retroareolar recidivante, ou seja, quando ocorre mais de um episódio. O abscesso retroareolar é mais comum em mulheres fumantes, e a descontinuação do hábito é recomendada para a resolução do quadro.

Referência: 1, 15, 16.

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Mastalgia é o nome dado à dor nos seios. O sintoma é bastante comum nas mulheres durante os anos que vão da primeira menstruação até a menopausa. No entanto, ele pode acontecer em mulheres de qualquer idade, e a tendência é do sintoma piorar com a idade. Estima-se que toda a mulher, em alguma fase do ciclo menstrual, mas principalmente no período pré-menstrual, tenha algum grau de desconforto ou de dor nas mamas. A compreensão de que a dor nas mamas não representa doença, e sim uma resposta a influência hormonal durante o ciclo menstrual, mudou a abordagem desse tipo de problema.

A partir do ano de 1994, a displasia mamária e todas os termos que refletiam as alterações patológicas encontradas na mama (adenose, fibrose, doença fibrocística, microcistos, metaplasia apócrina) foram substituídos pelo termo descritivo Alterações Funcionais Benignas das Mamas (AFBM). Clinicamente, a AFBM é caracterizada como dor e/ou espessamento das mamas, de surgimento nos primeiros anos da idade adulta, sob influência hormonal, com intensidade aumentada no período pré-menstrual e que desaparece com a menopausa. As faixa etária mais afetada pela AFBM é a que vai de 30 a 50 anos.

Assim, a AFBM, que compreende os quadros de dor na mama, não é uma doença, é apenas o reflexo de atividade fisiológica dos hormônios. A dor, o espessamento e os macrocistos são as características clínicas mais comuns da AFBM. Eles podem estar associados a várias entidades patológicas diferentes, cada uma com suas características.

A principal preocupação para a paciente e para o médico é identificar quais pacientes podem ter câncer. Sabe-se que a diferenciação nem sempre é fácil e muitas vezes requer exames adicionais ou métodos invasivos e dolorosos. Por outro lado, a maioria das pacientes que procura o médico por dor no seio tem não tem doença maligna da mama. Além disso, a dor como fator isolado é má preditora do risco de câncer; em 5% a 18% dos casos de câncer de mama, a dor localizada foi o sintoma inicial que levou o paciente à consulta médica.

Classificação das mastalgias

Mastalgia cíclica leve: dor ou desconforto nos três primeiros dias antes do período menstrual, que chega a acometer até 70% das mulheres. Com o aumento da idade, aumenta o número de mulheres que sofre do sintoma. Em mulheres com mastalgia leve com menos de 35 anos, o risco de ter uma mamografia solicitada é de 3 a 4 vezes maior do que das mulheres sem dor.

Mastalgia cíclica moderada e severa: a dor mamária tem duração superior à uma semana, e tem intensidade importante a ponto de interferir nas atividades da paciente, justificando o uso de medicação.

Mastalgia acíclica: dor mamária que não está relacionada ao ciclo menstrual, pode ser contínua ou ocasional. Mais freqüentemente a alteração patológica encontrada na mama é a ectasia ductal, a adenose esclerosante e a necrose gordurosa. Costuma localizar-se nos quadrantes superiores da mama e é bilateral.

Mastalgia não-mamária: é a dor torácica referida sobre as mamas. Comumente, é dor músculo-esquelética da parede costal, do dorso ou dos membros superiores e que se irradia para a mama. A dor pode também ter origem visceral, como angina cardíaca e colelitíase.

Tratamento

O tratamento da mastalgia inicia-se estabelecer uma relação de tranqüilidade e confiança com a paciente e em afastar a possibilidade de existência de câncer de mama. Muitas das mulheres que procuram uma clínica de mastologia por dor nas mamas desejam saber se sua dor é normal ou se é causada por uma doença grave. A informação sobre a AFBM, a educação em relação ao sintoma e o estabelecimento do vínculo são a primeira linha de tratamento da mastalgia.

Medidas gerais: as pacientes com dor nos seios beneficiam-se do uso de sutiãs ajustados na redução do sintoma. O uso de anticoncepcionais orais e de terapia de reposição hormonal também pode se associar à dor, e ainterrupção da medicação pode trazer alívio do sintoma.

Em 85% das pacientes, o esclarecimento e o manejo tranqülizador são suficentes para o alívio do sintoma. Em outras 15% pode ser necessário o uso de medicação.

Óleo de prímula: postula-se como princípio ativo no óleo de prímula o ácido gama-linoleico, que pode ser comprado na forma industrializada ou ser manipulado e adminstrado na dose de 500mg/dia, por 60 dias. A remissão dos sintomas ocorre em 70% das pacientes, sem efeitos adversos importantes, o que faz do óleo de prímula uma boa opção para o tratamento medicamentoso.

Anti-inflamatórios não esteróides tópicos: quando comparados ao óleo de prímula, os AINES tópicos tem eficácia maior no tratamento da mastalgia (92% vs. 64%) e são uma boa opção às pacientes que não respondem ao óleo de prímula

Agonistas dopaminérgicos: a bromocriptina (2,5mg 2x/dia) e lisurida (0,3mg/dia) bloqueiam a liberação de prolactina pela neuro-hipófise.  A taxa de resposta, em estudos não-controlados, chega a 78% para a bromocriptina. Os fatores limitantes do uso são os paraefeitos, como intolerância gástrica e hipotensão.

Antiestrogênicos: o tamoxifeno, o toremifeno e o raloxifeno foram avaliados no tratamento da mastalgia. O toremifeno, em dois ensaios clínicos recentes (aqui e aqui), mostrou-se melhor do que placebo no alívio da dor. Recentemente, uma metanálise comparou os ensaios clínicos randomizados que testaram óleo de prímula, danazol, bromocriptina e tamoxifeno. O óleo de prímula não foi superior a placebo, enquanto a bromocriptina, o danazol e o tamoxifeno foram capazes de melhorar os escores de dor referida. O danazol em baixas doses provoca alívio do sintoma em até 67% das pacientes.

Ref.: 1, 6.

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cistodemamaCisto de mama na ultrassonografia. Fonte: 15.

Definição e características

O cisto de mama, também conhecido como cisto apócrino, é uma alteração benigna da estrutura da mama. Ele é uma massa ovalada ou redonda, solitária ou múltipla, que pode ter desde 1 milímetro até vários centímetros de diâmetro. Os cistos costumam ser uniloculares, isto é, constituídos por apenas um compartimento, que é revestido por uma camada de células chamada de epitélio, e preenchido por líquido.

Os cistos se originam da própria glândula mamária, e não de outras estruturas que também formam a mama. O revestimento da parede do cisto é formado por células com funções secretoras (células apócrinas, ricas em mitocôndrias, lisossomas e grânulos secretórios) e daí vêm sua denominação. Alguns cistos, no entanto, são revestidos apenas por uma camada de células sem característica secretora, o chamado epitélio pavimentoso simples. Ao redor do cisto, pode haver fibrose do tecido da mama. O tamanho do cisto e a quantidade de fibrose produzem o nódulo, palpável pelo médico durante o exame, ou pela paciente. A olho nu, o cisto é azulado, e o líquido que o preenche é pardo e opaco.

A aspiração por agulha é o tratamento de escolha para o cisto apócrino. O exame do líquido aspirado do cisto, quando ele não é hemático, não é custo-efetivo, e assim o conteúdo de cisto de líquido claro pode ser descartado.


Informação à paciente Os cistos são mas comuns em mulheres dos 40 aos 50 anos de idade. Ele pode ser completamente assintomático e a paciente pode desconhecer que tem cistos na mama. Dependendo do tamanho do cisto e do grau de tecido conjuntivo que o rodeia (fibrose), a paciente ou o médico podem detectá-lo à palpação das mamas. Algumas pacientes podem referir dor no local do cisto, ou desconforto à compressão da área da mama onde o cisto se localiza.

Na ultrassonografia, o cisto aparece como um nódulo de paredes bem definidas, sem ecos no seu interior (anecóica) e com reforço posterior. Quando todas essas características estão presentes, a precisão do diagnóstico de cisto de mama é próxima de 100%, e não são necessários exames adicionais para definir a natureza do nódulo. É comum que o tamanho do cisto varie entre ultrassonografias feitas em seqüência.

O cisto, por si só, não traz risco para o câncer de mama. Assim, os cistos pequenos, diagnosticados pelo ultrassom, que não causam sintomas, podem ser acompanhados sem tratamento.

A punção do cisto é feita com finalidade diagnóstica e terapêutica. Quando o nódulo tem algumas das características de cisto, a punção por agulha e aspiração de líquido fornecem, ao mesmo tempo, o diagnóstico e o tratamento da condição. A cirurgia é necessária em cistos recorrentes, ou em cistos que, após a aspiração, permanecem como um nódulo residual.

Ref.: 1, 15.

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