Câncer Oculto de Mama

O câncer oculto de mama, ou carcinoma oculto da mama, é o nome dado à situação clínica em que existe metástase de adenocarcinoma em linfonodos axilares em mulher na qual não é encontrado nenhum tumor primário, na mama ou em outro órgão.

Estima-se que o câncer oculto de mama represente 0,3 a 1% de todos os cânceres de mama. Normalmente, a paciente busca atendimento por detectar aumento dos linfonodos axilares, ou uma massa de linfonodos fusionados. O exame físico comprova a existência de alteração na axila, e pode ser inespecífico em relação à mama. No caso de existirem alterações ao exame físico da mama, como nódulos, à histopatologia eles corresponderão a alterações benignas. A mamografia mostra os linfonodos aumentados e, assim como no exame físico, pode mostrar alterações radiológicas da mama que terão diagnóstico final de benignidade.

O diagnóstico de carcinoma oculto de mama é confirmado após a biópsia excisional do linfonodo ou massa de linfonodos, com resultado anátomo-patológico positivo para metástase de carcinoma. Os demais exames de imagem e endoscópicos permanecerão negativos para neoplasia. O tratamento cirúrgico da doença é feito com a linfadenectomia axilar da cadeia comprometida, e o estadiamento final em relação ao tumor é TxpN(1,2 ou 3)M0. O tratamento sistêmico segue o protocolo de tratamento quimioterápico de carcinoma de mama. A radioterapia das cadeias de drenagem segue a mesma indicação utilizada no câncer de mama: 3 ou mais linfonodos comprometidos, ou massa de linfonodos fusionados, ou extravasamento extra-capsular.

Ref.: 6, 8.

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Hiperplasia Ductal

Hiperplasia Ductal é o nome dado à proliferação de células do epitélio que compõe os ductos da mama. A hiperplasia ductal é uma das expressões patológicas da síndrome clínica denominada Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM). Enquanto o termo hiperplasia ductal é uma denominação descritiva da histopatologia da mama, a AFBM é uma condição clínica que pode ou não estar associada.

A hiperplasia ductal é comumente classificada nos graus leve, moderada e florida, refletindo a quantidade de células que preenche a luz do ducto. Quanto às características citológicas dessas células, a hiperplasia ductal pode ser classificada com ou sem atipia. A hiperplasia ductal florida e a hiperplasia ductal com atipia são associadas a risco aumentado de desenvolver câncer de mama. A hiperplasia sem atipia não se associa a risco.

Hiperplasia Ductal Leve/Moderada

Normalmente, o número de camadas de células ductais em relação à membrana basal é de duas camadas. A presença de três ou mais camadas de células, em relação à membrana basal do ducto, é critério diagnóstico de hiperplasia ductal. As células que formam as camadas sobrepostas na hiperplasia ductal são diferentes, de diversas formas e tamanhos, formando populações distintas.

Na prática, o diagnóstico de hiperplasia ductal é de exclusão. Ele é dado a uma proliferação celular epitelial sem elementos lobulares, apócrinos ou atípicos. A hiperplasia leve ou moderada não oferece risco de câncer.

Hiperplasia Ductal Florida

 

 A hiperplasia ductal florida também consiste num aumento do número de camadas de células epiteliais em um ducto. A diferença entre a hiperplasia ductal leve ou moderada e a hiperplasia ductal florida é que nesta as camadas de células ocupam mais de 70% da luz do ducto e “dilatam” os espaços envolvidos, mantendo um aspecto sólido ou papilar. Os espaços intracelulares são de formas variadas, assemelhados com fendas. A hiperplasia ductal florida é encontrada em até 20% dos espécimes de biópsia, sendo a lesão proliferativa mais comum da mama.

O risco de desenvolvimento de carcinoma invasor da hiperplasia ductal florida, em relação às lesões não-proliferativas, é de 1,5 vezes a 2 vezes.

Hiperplasia Ductal Atípica

Na hiperplasia ductal atípica, encontramos alterações citoarquitetônicas características da atipia celular, como núcleos hipercromáticos, nucléolos evidentes, figuras de mitose, e relação citoplasma/núcleo reduzida. Alguns, mas não todos, os critérios diagnósticos para o carcinoma ductal in situ:

1. existência de uma população uniforme de células,
2. monotonia e regularidade no padrão arquitetural, que pode mostrar micropapilas ou espaços geométricos entre as células e
3. existência de núcleos hipercromáticos.

Nas biópsias por métodos minimamente invasivos – p. ex., core biopsy – um resultado com atipias deve aumentar o grau de suspeição para a existência de carcinoma in situ de mama. Como esses métodos comumente não removem a totalidade da lesão para estudo histopatológico, costuma-se indicar a ressecção cirúrgica das lesões em que haja atipias. O estudo histopatológico da peça cirúrgica pode então afastar a possibilidade da carcinoma in situ.

O risco fde desenvolvimento de um carcinoma invasor na paciente com hiperplasia ductal atípica é de 4 vezes o da população geral durante um prazo de 15 anos. Na prática, nesse mesmo espaço de tempo, 10% das mulheres com uma biópsia de hiperplasia ductal atípica desenvolvem carcinoma invasor. O screening anual com exame físico e mamografia permanece sendo uma técnica adequada de diagnóstico precoce.

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Classificação de BI-RADS

BI-RADS (Breast Image Reporting and Data System) é o nome de um sistema padronizado, criado nos Estados Unidos, utilizado para uniformizar os relatos de radiologia quando se analisam as imagem de mamografia.  O BI-RADS foi criado pelo trabalho conjunto entre o Colégio Americano de Radiologia, o NCI (National Cancer Institute), o CDC (Centers for Disease Control and Prevention ), a FDA (Food and Drug Administration), o Colégio Americano de Cirurgiões e o Colégio Americano de Patologistas.

A intenção por trás da criação e do uso do BI-RADS é uniformização e a padronização dos laudos de mamografia, sujeitos a confusão na interpretação de resultados quando se utilizam critérios puramente descritivos. Por exemplo, no relato de uma mamografia em que apareçam microcalcificações agrupadas, o uso do BI-RADS pode facilitar a compreensão, entre os não-radiologistas e mastologistas, do significado clínico do achado radiológico. Na prática clínica diária, o BI-RADS fornecido pelo radiologista é uma ferramenta importante para separar as lesões consideradas benignas, as malignas e as suspeitas.

Além dessa função de utilidade na prática clínica imediata, o BI-RADS serve como um controle de qualidade dos dados provenientes da radiografia. Ao se acompanhar a evolução das pacientes por tempo suficiente após feita a mamografia, existe a possibilidade de revisar a adequação do diagnóstico radiológico prévio.

A Classificação de BI-RADS é dividida em um grupo de avaliações completas (1, 2, 3, 4, 5 e 6) e uma avaliação incompleta (zero). A avaliação incompleta requer exames adicionais, com incidências mamográficas diferentes das duas incidências padrão (cranio-caudal e oblíqua-medio-lateral). Podem ser necessários também filmes anteriores para comparação, ultrassom ou ressonância nuclear magnética. Ainda em relação à classificação, alguns profissionais têm como hábito atribuir um BI-RADS a cada uma das mamas. Por exemplo, a mama direita pode ter um Bi-RADS 2 e a mama esquerda um BI-RADS 4. A recomendação do Colégio Americano de Radiologia é de que, nesses casos, o laudo do exame contenha uma avaliação final global e categorize o exame com uma classe BI-RADS somente. No exemplo acima, o laudo mamográfico considera o exame como BI-RADS 4. Da mesma forma, se houve uma avaliação incompleta para uma das mamas (BI-RADS zero), e a mama contralateral é BI-RADS 2, o exame tem classificação final BI-RADS zero.

Categoria zero

A categoria BI-RADS zero é utilizada em mamografias de rastreamento quando imagens adicionais são necessárias ou quando é necessária a comparação a exames prévios. 

Categoria 1

 A categoria BI-RADS 1 significa mamografia negativa. Não são necessários comentários adicionais. As mamas são simétricas, sem massas, distorções de arquitetura ou calcificações suspeitas.

Categoria 2

 A categoria BI-RADS 2 significa mamografia negativa, com achados benignos. Em relação ao risco de câncer, é idêntica à categoria BI-RADS 1, mas nela, o radiologista opta por descrever achados benignos característicos, cujo grau de precisão de diagnóstico através da mamografia é grande. Nela, incluem-se fibroadenomas calcificados, calcificações múltiplas de origem secretória, cistos oleosos, lipomas, galactoceles e hamartomas de densidade mista.

Categoria 3

A categoria BI-RADS 3 é utilizada nas avaliações cujo resultado é “provavelmente benigna”. Essa categoria não deve ser utilizada como um sinônimo de exame indeterminado. As lesões que fazem parte dessa categoria mamográfica devem ter, no máximo, 2% de risco de malignidade. Nessa categoria incluem-muitas das lesões encontradas em primeiras mamografias ou em mamografias que não têm exame prévio para comparação. As lesões que podem ser corretamente classificadas como BI-RADS 3 incluem massas circunscritas e não-palpáveis em uma mamografia inicial (com exceção de cistos, linfonodos intramamários e achados benignos), assimetrias focais que diminuem ou desaparecem à compressão, e grupamentos de calcificações puntiformes.

A mamografia BI-RADS 3 é um critério para que a paciente seja acompanhada por novo exame mamográfico num período de seis meses. Caso esse novo exame, que não necessariamente é bilateral, seja novamente codificado como BI-RADS 3, e a lesão seja estável, repete-se o acompanhamento novamente em seis meses, totalizando doze meses após o exame inicial. Se nesse décimo segundo mês, o exame mamográfico permanece sendo BI-RADS 3, pode-se repetir o exame doze meses depois, totalizando vinte e quatro meses do exame inicial. Caso a achado mamográfico persista, a mamografia pode ser caracterizada como, a critério do radiologista, como BI-RADS 2 – benigna – ou BI-RADS 3 – provavelmente benigna.

Lesões ultrassonográficas classificadas como BI-RADS 3 incluem cistos não-palpáveis complicados, ou massas ovaladas sólidas, hipoecóicas e circunscritas que não são facilemente distinguíveis de cistos complicados. A incidência de neoplasia maligna nessas lesões é menor do que 2%. Microcistos agrupados sem um componente sólido também podem ser classificadas como BI-RADS 3.

Categoria 4

A categoria BI-RADS 4, lesão suspeita, inclui lesões na mama que necessitam de avaliação histológica ou citológica adicional. Com o grande número de lesões que é abrigada nessa categoria, foram desenvolvidas subcategorias adicionais.

Categoria 4A: nessa categoria incluem-se lesões que necessitam de intervenção mas cujo grau de suspeição é baixo. Aí estão os cistos complicados que necessitam de aspiração, as lesões palpáveis sólidas, parcialmente circunscritas, e que o ultrassom sugere tratarem-se de fibroadenomas, ou um abscesso mamário. O seguimento dessas lesões pode mostrar um diagnóstico anátomo-patológico adicional comprovando malignidade, ou um seguimento semestral benigno.

Categoria 4B: nessa categoria estão as lesões de grau intermediário de suspeição. As lesões nessa categoria necessitam de correlação histopatológica. Caso o resultado seja benigno, é necessária a concordância entre os membros da equipe envolvidos no diagnóstico. Uma massa de margens indistintas, com algumas áreas circunscritas, cujo resultado seja necrose gordurosa ou fibradenoma é um achado aceitável. No entanto, um diagnóstico histopatológico de papiloma pode sugerir que se prossiga a investigação com biópsia excisional.

Categoria 4C: nessa categoria estão os achados de grau moderado, mas não clássicos (BI-RADS 5) de neoplasia. Nessa categoria, encontram-se as massas irregulares e mal-definidas, ou novos grupamentos de calcificações pleomórficas. O resultado anátomo-patológico das lesões BI-RADS 4 esperado é o de neoplasia maligna.

Categoria 5

A categoria BI-RADS 5 é representada por lesões cujo resultado anátomo-patológico, salvo exceções, é o de carcinoma de mama. Nessa categoria, mais do que 95% das lesões representam câncer de mama, e os achados radiológicos são os característicos das descrição clássica do câncer de mama. Massas espiculadas, irregulares, de alta densidade, ou massas espiculadas de alta densidade associadas a microcalcificações pleomórficas, ou calcificações lineares finas dispostas num segmento ou linearmente estão incluídas na categoria BI-RADS 5. Todas as lesões de alto grau de suspeição, mas que não preenchem os critérios clássicos de câncer de mama, devem ser classficadas como BI-RADS 4.

Categoria 6

A categoria BI-RADS 6 é definida para achados mamográficos já biopsiados cujo diagnóstico anátomo-patológico é de câncer de mama, antes da terapia definitiva. Por exemplo, ela pode ser usada para classificação dos achados de uma mamografia de monitoramento após quimioterapia neoadjuvante, ou para revisões diagnósticas de achados biopsiados.

Ref.: 7.

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